인공관절과 관절염 페이지

류마토이드 관절염: 꾀병처럼보이나 만성적으로 진행하는 염증성 질환,증상이 없어도 정기적인 관찰이 필요, 초기에는 검사상 나타나지 않으므로 환자의 증상이 중요한 진단의 기준

발생 빈도 및 연령

이 관절염은 초기에는 꾀병처럼 생각되는 질환이지만 실상은 점차적으로 만성적이며 전신 증상을 일으키는 관절 질환이다. 많은 과학자들이 열심히 연구하고 있으나 정확한 원인을 밝혀 내지 못하고 있어 원인 불명의 염증성 질환이라고 한다. 미국에서는 이 질환으로 고생하는 사람이 약 6% 정도로써 많은 질환이라고 할 수 있다.

호발연령을 보면은 대개 30-50세 이나 어린꼬마부터서 모든 연령층에서 발생된다고 한다. 보통 여자에게 많은 질환으로 남자보다 3배 이상 많이 발생된다고 할 수 있다.

발생 원인

원인으로는 확실하게 밝혀진 것이 없이 여러가지 이론이 분분 하나 보통은 자가 면역질환( autoimmune disease)이라는 학설이 가장 타당성 있게 받아들여지고 있다. 그 외에 바이러스 ,연쇄상 포도상구균의 감염 이 후에 발생되다고 도 알려지고 있으며, 호르몬의 이상이나 비타민 결핍 등으로 이야기해지고도 있다.

임상증상

이 질환은 일차적으로 관절이나 건 주위의 활액막에 침범하여 염증반응을 일으키면서 관절까지 파괴시키는 것이다. 증상은 다양하게 나타나서 여러 관절이 갑자기 붓거나 심한 통증으로 거동하기조차 어려워한다.

이러한 증세가 좋아지기도했다, 나빠지기도 하면서 몇 개 월에 거쳐 수년까지 점차적으로 관절이 망가지면서 신체가 변형되기도 하는것이다. 급성으로 올 때는 몇몇 약제로 쉽게 나아지면서 보통은 무심코 넘기는 사람이 대부분이다. 그러나 아침에 일어나서 약 한시간 동안이나 지나서야 굳은 몸이 풀려진다고 생각이 들 때는 이 병을 한 번 의심도 해봐야 한다. 이러한 손과 발이 잘 움직여지지 않는 것은 처음에는 활액막에 생긴 염증으로 주위 근육의 위축과 쇠약 등으로 올수있어서 방사선 소견상 잘 나타나지 않기 때문이다.
관절이 파괴되고 강직 즉 뻗뻗이 굳어지거나 전혀 움직일수도 없을 때는 이미 상당히 진행된 것으로 약이나 물리치료로써 좋아지지는 않는다. 이 때는 다른 방법이 없이 뼈에 대한 수술이나, 이미 망가진 관절을 바꿔 주는 인공 관절 치환 술을 해야만 하는 것이다.

대부분 환자는 초기에는 손발에서 병이 오게 되있어서 물건을 꽉 쥘 수가 없어 그저 손이 부었다거나 일을 너무 많이 해서 피로한 것으로 생각하며, 어떤 분들은 골프 채를 잡기가 힘들더라고 표현 하면서 너무 무리한 운동을 하기 때문 이라고 미리 본인이 진단 하기도 한다.

이러한 것을 30-50대 여성이 말할 때는 이질환과 연결해서 생각해 보는 것이 중요하다고 하겠다. 또한 무릎이 잘 안펴진다거나, 거짓말처럼 어제는 무릎이 아팠는데 오늘은 엉덩이 관절이 아프다고 하기도 하며, 왼쪽이 아팠는데 오늘은 오른쪽이 아프다고 하기도 하면서 종 잡을 수가 없어서 가족들과 의사들이 초기에는 꾀병으로 생각하기도 하는것이다.

방사선촬영 및 혈액검사

즉 초기에는 방사선 촬영을 해도 나오지 않을뿐 아니라, 혈액검사 소견에도 정상이어서 괜히 가족에게 미안한 마음까지도 환자는 드는 겄이다. 그러나 이때가 초기증상으로써 치료를 시작하여야 할시기인데도 놓치는 경우가 허다하다고 하겠다. 방사선 촬영에 나올려면 벌써 수년이 걸려서 관절이 망가진 경우로써 대부분 수술이외에는 방법이 없는 경우이다. 보통은 혈액 검사상 이상이 없는 경우가 많아서 의사들도 지나치거나 건강에 너무 심려를 하는 사람으로 취급 당하기도 하는 것이다. 이중 약 40% 정도에서만 건강하게보여도 빈혈(저색소 정상구성)이 보이며 혈침속도가 증가하므로 이병에 대한 전문가는 임상증상으로만 진단을 내릴 수 있을 것이다.

류마토이드 인자

그외 진단에 중요한 류마토이드 인자검출이 있으나 이것 역시 다른 질환에서도 나타나기도 한다, 즉 전신성 홍반 루프스나 면역질환의 하나인 교원질 질환, 만성 간질환, 나병, 매독, 아급성 세균성 심내막염, 결핵이나 그 외의 만성질환에도 나타날뿐 아니라 정상에서도 2-10% 에서 나타나므로 류마티스 인자(RA factor) 검출이 꼭 진단의 확정에 도움이 되는 것은 아니다고 하겠다.

진단의 기준

이렇게 과학적으로도 진단이 어려워서 여러 임상소견 즉 환자의 증상을 포함하여 미국에서는 1987년에 류마티스 학회에서 7개의 기준항목을 정해놓았다.

첫째가 아침에 오는 관절강직 증상으로 자고 일어난후 1 시간이상 지나야 몸이 풀리는경우이며,

둘 째, 적어도 세 부위 이상의 관절염이 초래되는 것이며,

셋 째, 손 관절들의 관절염,

넷 째, 대칭성 관절염,

다섯 째, 류마토이드 결절은 대체로 상지에서 압박을받는 부위인 신체의 후면에 생기는 것으로 류마티스 혈관염으로 부터서 생기는 피하지방의 결절이며 환자의 약 30% 에서 나타난다.

여섯 째, 혈액 검사상 류마토이드 인자,

일곱 째, 방사선적 변화이다

이러한 7개 기준 항목 중, 4개 이상이 나타나고, 적어도 증상이 6주간 지속이 될 때를 류마토이드 관절염이라고 한다. 이렇게 관절에 침범하면 5 가지의 주된 증상을 호소하는데 빨갛게 부어오르고 열이 있으며 동통과 관절운동이 소실이되는 것이다. 류마토이드 관절염은 염증성 관절염이다. 고로 치료란 염증성반응을 일으키는 원인을 제거하면 되는 것이지만 이질환의 원인을 모르기 때문에 불가능 하다고 하는 것이다. 단지 초기에 이질환을 발견 하여서 이병이 만성으로 가지 않도록 정지시키거나, 경하게 진행하도록 하면 된는 것이다.

이렇게 치료를 받고 나면은 환자의 20%에서는 완정히 좋아지기도 하는 것이다. 효과적인 치료 방법이 없어서 여러 방법이 난무하고 있다고 해도 과언이 아니다. 너무나 많은 치료 방법 중에서 대표적인 방법을 열거하면서 설명해 보고자 한다.

치 료

치료로는 원인을 알지 못하므로 완전히 이질환을 낳게하는 것은 불가능 하다고 하여야 할것이지만 다른 질환 과 달리 환자 개개인의 치료에 대한 프로그램을 짜야 되며 환자와 가족이 이러한 방법에 잘따르고 상호 협조가 되어야 한다. 즉 이것은 만성적인 질환이기 때문이다. 또한 부작용에 대해서는 내과 의사의 조언을 항상 즐겁게 받아야 한다.

치료의 원칙으로, 첫 째 환자가 이질환의 성격을 알아야 한다. 즉 좋아지기도 하지만 나빠지기도 하는 반복된 상황으로 만성적인 진행을 하기때문이다. 둘 째 적절한 정신적 치료가 병행되어야 한다. 많은 환자들이 우울증등 활력을 잃고 있다. 셋 째로는 통증에서 해방시켜야 한다. 넷 째로는 염증성 반응이 즉각 억제되는 치료를 해야한다. 다섯 째로는 관절의 기능이 유지되면서 점차 변형 되어가는 것을 막아야 한다. 여섯 째 만일 관절염에 의해 이미 관절의 변형이 왔다고 하면 수술적으로 교정을 하여야 한다. 일곱 째 전체적인 기능도 향상시켜주어야 한다. 마지막으로 개개인에 따른 물리재활 프로그램을 만들어서 시켜야 한다. 우선은 단계적으로 이렇게 시작하지만 대부분은 중도에서 다른 방법을 찾아보거나 포기하여 전혀 환자와 연락이 두절되다가는 대부분 증세를 악화시켜서 수술도 못할지경이 되는 수가 많다.

약물요법

약물요법은 염증이므로 소염제 및 진통제 투여이다. 이러한 진통 소염제는 부작용이 많으므로 가장 독성이 적고 구하기 쉬운 약제부터 시작하는 것이 좋다. 우리는 이것을 1차 치료제 라고 부르는데, 보통 부르는 아스피린 계열의 살리실 염 약제이다, 그 외에 많이 쓰는 비스테로이드성 소염제와 부신 피질 호르몬있다.

살리실산 염 : 이 약제처럼 가장싸고 구하기 쉽고 효과가 좋은 약도 드물 것이다. 가장 싸며 흔하게 사용되지만 점차 이약의 부작용만 강조된 나머지 소홀이 할 수 있는 약제가 되고 말았다. 처음에는 325mg 정제를 하루 2-6차례 도합 6gm 까지 쓸 수 있으나 이명(귀가 우는 증상) 또는 위장관 출혈 시에는 사용을 줄인다.
비스테로이드 소염제(통칭하여 NSAID 라고 한다) : 지난 2세기동안 많은 제약회사에서 새로운 진통소염제가 개발되어 왔다. 이중 대표적인 것으로 페닐부타존, 인도메타신 등이 있으나 아스피린 보다 부작용이 적고 효능이 강한 것으로 알려졌으나 대신에 가격은 좀 비싸다고 하겠다. 최근에는 피록시캄 제재가 개발되어서 장시간 효능을 갖는 것으로 하루에 한번 복용하도록 하고 있다. 대개 이러한 제재는 어떠한 이유로써도 아스피린 계열에 맞지 않는 사람에게 권유하고 있다.
부신 피질 호르몬 : 어떤 학자는 3차 약물로 취급하고 있다. 명약에 들어가는 약제이지만 관절염의 근본적인 치료는 하지 못한다. 증상을 완화시키고, 열을 내리고, 검사 결과가 곧장 좋아지는 현상을 보이지만 장기간 투여시에는 얼굴이 달덩이처럼 붓고, 골 다공증이나 병적 골절, 위괘양, 우울증 이 올 수가 있고 결핵도 재발할 수 있다. 외래에서 약물에 의한 부작용중 가장 많은 경우가 바로 이 약 자체에 의한 것으로 의사의 처방과 지시가 필요한 약제이다. 이러한 부신 피질 호르몬 을 꼭 사용해야 되는 경우에는, 전문가들도 이 약제를 효과적으로 쓰는 기술이 있어야 할것이다.

제 2열 약물( SAARD 라고 하는 약제들이다) : 이러한 약제는 강력하기도 하지만 독성도 강한 것이다. 항 말라리아 제재 같은 약물이 있으나 부작용으로 위장관 장애, 두통, 현기증이 오기도 하고,
그 외 金( Gold,수용성 금 제재) 주사가 있으며 최근에는 먹는 금 제재가 개발되어 나왔다, 이러한 금 요법은 활동기의 류마티스 관절염 환자에게서 장기간 증상이 완화 되는 효과를 얻을 수 있는 약제이지만 중금속 제재로써 신장이나 골수에 대한 억제 작용과 피부에 대한 독성 등으로 사용이 극히 제한 되고 있다.

이러한 금 제재가 효과가 없을 경우 디 페니실라민 이라는 약제를 사용하기도한다. 또는 많은 찬반의 의견이 있는 스테로이드를 관절내에 주사(IAS 라 한다)하기도하지만 미국에서 Shah 나 Wright(1967) 같은 학자는 효과가 없다고 하지만 최근에는 통증의 완화에 상당한 효과를 보았다고 하는 보고도 있다. 이때에 쓰는 약제는 장시간 효과가 있는 triamcinolone 이나 methyprednisolone 이 추천이되며 효과는 약 8주간 지속된다고도 한다.

그외 방사선 동위원소인 이트리윰 (Yttrium 90) 을 관절내에 주입하여 방사학적 활액막제거술의 효과를 얻기도 한다. 또 면역 질환으로 생각되어 항암제 사용을 할 수 있으나, 부작용이 많은 약제이므로 전문 의사 처방을 받아야 한다.

복합처방요법 : 비스테로이드성 약제를 복합하여 처방하는 것은 보편적인 일이다. 즉 인도메타신 같은 약제를 저녁에 좌약으로 사용하고 낮에는 타약품을 복용하는 경우이다. 보통 아스피린 4g/day 과 인도메타신 100mg/day 을 복용하기도 하는데, 이것이 부작용의 상승이 없이 효과가 좋았던 경우가 보고 되고 있으며, 그 외 아스피린과 이뷰프로펜(1600mg/day) 복합복용이 타약제에서 보다도 효과가 있다고 한다.

아스피린 계열의 약을 사용시는 항암제의 사용을 같이 해서는 안된다. 즉, 살리시레이트가 MTX 의 뇨배출울 줄이기 때문이다. 그 외 살리시레이트와 스테로이드의 복합처방도 많이 이용되고 있다. 일반 보전적 요법은 병변이 활동적이고 매우 심한 통증이 올 때는 환자를 충분히 안정시키주며 빈혈이 동반된 경우가 많으므로 조혈제를 복용 시키거나 고 단백질과 비타민 등을 섭취 시킨다.
물리치료는 : 염증이 있는 관절을 석고 부목을 착용 시키어 주므로써 통증도 좋아지고 부종도 쉽게 빠지지만, 하루에 몇 번씩 운동을 하여야 하므로 부착이 용이한 부목이 좋다.

이러한 물리치료는 집에서도 할수있도록 계획을 세워야하며, 무엇보다도 환자가 본인의 의지로 움직이는 것이 중요한 것이다. 관절염이 이미 상당히 진행된 경우에는 아무리 약을 써도 효과가 없다. 즉 이 질환으로 인하여 가정적으로나 사회적으로 지장을 초래한 경우에는 수술을 하여야만 한다.

수술적 방법

병변에 따른 수술방법은 여러 종류가 있으며, 수술의 시기는 질병의 활성기에는 피하는 것이 좋다고 하지만, 최근에는 이때에도 수술을 시행해도 안전한 것으로 인정이 되고 있다.

수술의 시기에 대해서는 의견이 있을 수 있으나 질병이 활성기에는 피하여서 더 이상의 관절의 파괴와 골다공증이나, 전신 쇠약에 빠지지 않게 빨리 시행하여야 한다.

수술종류

수술의 종류로 국소 활액막 절재술 이나 절골술, 인공 관절 치환 술이 있으며, 수술은 그 분야의 전문가와 상담한 후에 장단점 등을 충분히 이해한 뒤에 하여야 한다.

그래야 수술의 회복이 빠를 뿐 아니라 류마티스 관절염 환자는 다른 질환 보다도 골 다공증이 심하고 환자가 쇠약되어 있으며, 근육의 위축 등이 있어 수술후 감염이 잘생길 뿐 아니라 회복도 늦어지기 때문이다.

류마티스 관절염은 그 진행 방법이 사람에 따라서 다르므로 전문의사를 지정하여 환자는 정기적인 검사를 받아야 한다. 이 질환이 만성이므로 환자는 우울증에 시달리는 경우도 있다.
담당 의사로 부터서 해도 되는 운동과 하지 말아야 할 운동, 조심해야 할 자세와 수많은 약중에서 본인에게 적합한 약제의 선택등을 알아야 합병증 발생이 없이 평생을 즐겁게 살아갈 수 있을 것이다.

///관련논문///

류마티스에 대한 최신의 논문을 발췌하여 실었습니다. 참고되셨으면 합니다.

고관절병변( RA of the Hip )-by the journal of American Academy of Orthopedic Surgeon1997 5:6, 338)332-338 p

류마티스 관절염 환자의 15-28%에서 고관절에 병변이 온다. 이것은 관절 주위에 골다공증, 낭포성 변화 , 점진적인 비구골의 골반내 돌출이다. 치료는 약물요법을 병행하며, 수술은 이런환자에게 감염의 기회가 높으므로 주의를 요하며 , 무시멘트 인공관절( non-cement arthroplasty) 이 더좋은 결과를 보고하고 있다.

류마티스에 투여하는 스테로이드 제제 결핵 유발 !

서울대병원 내과 송영욱 교수팀은 90년도 부터 95년가지 류마티스 질병환자에 스테로이드를 복용한 환자 269명을 대상으로 결핵발생빈도를 조사한 결과 21 명에서 활동성 결핵이 발생 하였다고 보고 하였다. 스테로이드 복용량은 일일 평균 18mg 이었으며 결핵의 발생기간은 복용을 시작한지 26.5개월만에 결핵에 걸린것으로 나타났다고 보고 하였다.-Medical tribune 97년 10월 23 일자 보고

방사선 요법은 암환자에 대해서 효과적일뿐 아니라 퇴행성 관절증의 동통 완화에도 효과가 있다고 독일 Alfried-Krupp 병원 H.Seegenschmiedt강사의 보고 -1997년 8월14일 Medical tribune report :

기존의 치료로 효과를 보지 못했던 류마티스나 오십견 ,상완골 외상과 염,종골 동통환자에 대해서는 저용량의 방사선 요법을 검토해야 한다고 보고했다. 물리요법이나 ,수술후 3개월지나도 개선이 나타나지 않거나 약제요법 및 수술이 금기된 퇴행성 관절염 대해서는 항염증 방사선 요법을 검토할 가치가 있다고 했다.환자 1인당 총조사량은 3-6 Gy 였다., 손과발의 경우 25%에서 동통의 완전한 소실이 나타났고 ,30-40%에서 동통의 뚜렷한 완화가 ,고관절 이나 무릎의 경우도 43-38% 에서 동통의 완전한 소실이 확인 됫다. 오십견 환자 절반 가량이 동통의 소실 ,이들 증례 에서는 주 2-3회 페이스로 0.5-1Gy 의 조사를 총 6회(1쿨) 실시하면 충분한 경우가 많고 때때로 2쿨의 조사가 필요한 경우도 있지만 1회 조사량은 1Gy를 넘지 않도록 해야 한다고 한다 ,특히 오십견의 경우에 3-6개월 이내에 완전한 동통의 소실이 나타나고 32%에서는 운동의 개선이,상완골 외상과염의 경우에는 동통의 소실이 54%, 운동기능의 개선 이 30%로 확인됫다.-메디칼 트리뷴 97년 8월14일 page 5.-

Low dosage radiotheraphy (3-6 Gy) alleviate the pain of degenerative osteoarthritis , rheumatoid arthritis of hip and knee frozen shoulder and lateral epicondylitis of the humerus- Medical tribune , 14th, Aug,97

폐경기 에스트로젠 요법 골관절염 예방.

45세에서 64세 폐경기 여성 6백명을 대상으로 영국에서 실시된 한 연구에서 에스트로젠을 적어도 1년동안 투여한 여성의 경우에 에스트로젠을 전여 복용하지 않았거나 복용을 중단한지 2년이상이 된 여성에 비해 무릎 골관절 발생을 3배나 줄일 수있다는 연구가 나와 관련 학회지 최신호에 보고했다.- Annals Rhematic Disease.1997;56:432-434.

Post menopausal Estrogen theraphy reduce incidence of osteoarthritis in knee more three times than who didnot take estrogen theraphy after postmenopause .Dr. Tim.D.Spector of St.Thomas's Hospital report- Sudden decrese the amount of estrogen after postmenopause induce an osteoarthritis,so estrogen maybe prevent a osteoarthritis