골성 관절염의 고관절 보전치료법 -절골술을 중심으로

(Hip Joint Preserving Procedure in the Treatment of Hip Osteoarthorsis)

(고관절의 골성 관절염의 수술적 치료중 절골술에 대해서 문헌고찰과 함께 저자의 경험 증례를 보고하고자 한다.)

 골성 관절염은 우리 사회의 가장 흔한 불구질환중 하나이다. 1960년 이후로 새로운 기술 발전으로 인공관절은 광범위하게 골성 관절염 치료로 사용되어왔지만, 닳아짐과 골용해라는 새로운 문제에 당면하였다. 최근에는 체중부하 면이 닳아지지 않으며, 골-인공물 사이에 완벽한 접촉면을 갖는 새로운 기능의 제품이 개발되고 있다1). 그러나 아무리 인공관절이 발전된다 하더라도 자신의 본래의 관절과 같은 기능을 하기에 제한이 있으며, 활동적인 젊은이에게 사용하기에는 완벽한 해결책이라고 할 수 없다4).

 골성 관절염의 많은 원인은 생리학적인 것보다도 기계학적인 원인이다. 기계학적으로 장애가 있는 관절은 관절 압박력(contact pressure)이 증가하고 이에 따라 관절연골의 퇴행성 변화도 진행하는 것이다. 고관절의 골성 관절염의 원인은 염증성이 아니라 해부학적인 이상에 의하여 단위면적당 부하가 증가하여 관절연골과 관절하 골이 더이상의 한계를 견디지 못하면서 변형이 시작된다3, 21, 24). 그러므로 이러한 기계적 원인을 제거하면 관절염 진행을 예방할 수 있다.

Aroson1)에 의하면 말기의 심한 골성 관절염의 474명의 환자를 대상으로 조사한 결과 76% 환자가 기존의 질환을 가진 자였으며, 고관절 이형성증이 43%, LCPD가 22%, 대퇴골두 골단 분리증이 11%였다고 보고하였다. 이중 대부분이 50세 이전에 인공관절 수술이 필요하였다. 상기의 주요 3가지 병변이 대부분 골성 관절염의 주요 요인이 되고 있음을 보고하였다.

Hadley 등11)에 의하면 정복된 선천성 고관절 탈구환자 평균 29세에서 골성 관절염의 빈도와 접촉압박력 증가와 관련시킨 연구에 의하면, 관절연골은 압박 접촉력이 2MPa까지 견딜 수 있으나 이 한계를 벗어나면 관절염이 시작되는 것으로 보고하였다. 그러므로 일차 치료는 이러한 이차적인 관절염을 유발하는 해부학적 기형 또는 기계학적인 이상 상태를 예방?치료하여야 하는 것이다3, 8, 11, 22). 이러한 기형이 관절에 이상이 오기 전에 교정하는 것을 재건술이라 하고 이미 어느 정도의 관절염이 진행된 후에 시행하는 교정술을 구제술이라고 한다. 구제술은 기능을 증진시키고 또 인공관절의 시행시기를 지연시키는 것을 목적으로 한다(Table 1).

Ⅰ  방사선 소견

노화에 따라 나타나는 일반방사선 사진과 골성 관절염과는 구별되어야 한다. 노화에 따라 나타나는 현상은 연골이 연화현상이 일어나고 점차 관절간격이 좁아지며 골극도 형성되지만, 관절간격은 유지된다. 반면 골성 관절염은 점진적인 관절간격의 소실로 연골 전층이 벗겨지고 연골하 골이 노출되며 거대 골극이나 골낭종이 생기며 점차 관절기능은 소실된다.

전후 고관절 방사선 사진으로 대퇴골두의 외측 덥힘(lateral coverage)정도, False profile view에 의해서 대퇴골두의 전방 덥힘(anterior coverage)의 정도, 대퇴경부-간부의 각도, 대퇴골두 연골의 상태 등을 관찰한다. Tonnis29)의 분류에 의한 1단계(grade I)는 대퇴골두는 구형을 유지하며, 관절 연골하 경화선이 나타나 있으며, 2단계(grade II)는 관절연골하 낭종, 부분적인 연골파괴소견과 관절간격의 소실이 있다. 3단계(grade III)는 고관절은 거의 관절간격의 소실이 있고 일부 국소적으로 관절간격을 유지하고 있다. 4단계(grade IV)는 광범위한 관절연골 파괴로 관절간경이 완전히 소실된 상태이다(Table 2).

Ⅱ  임상검사

대부분 환자는 굴곡-내전 구축이 되며 일반적으로 내회전의 장애를 보인다. 이러한 강직은 신전이나 외전 그외 외반-신전 절골술이나 Chiari5) 절골술 등에 의해서 회복되기도 한다. 일반적으로 강직이 구제술의 금기증이 아니지만 동통이 없는 굴곡-신전 운동이 80° 이상이 되어야 한다. 전후면상에서 내전-외전의 범위를 벗어나 절골술을 시행하면 수술후 자연적으로 강직이 오기 때문에 주의하여야 한다. 예를 들어 30° 외반 절골술을 하면 단지 10°만 내전되는 것이다.

고관절 이형성증 환자는 고관절내의 장애나 비구연의 증상이 있기도 하며 전방 불안정과 함께 전방 비구골 결핍이 동반된다.

통증 유발 검사법(apprehension test)13)에는 먼저 전방 비구 불안정을 테스트하는 방법이 있는데 이는 고관절을 90° 굴곡-15° 내전 위치에서 강력하게 내회전시키면 강한 통증을 호소한다. 두번째 테스트 방법은 고관절 완전 신전 위치에서 내전후 외회전을 시키면서 통증을 유발시킨다. 이때 통증이 있으면 전방 비구골 결핍을 의미한다(Fig. 1).

Ⅲ  치 료

증상은 항상 퇴행성의 변화와 비례하지는 않는다. 심한 골변화가 있어도 증상이 없거나 경미한 경우가 대부분이며, 관절 기능은 제한되거나 변형의 형태는 보여도 기능은 유지되는 경우가 있다. 보전치료란 관절을 보호하고 증상을 완화하며, 관절기능을 회복시키거나 유지시켜야 하는 치료법다. 가장 간단한 방법은 스트레스 활동을 줄이며, 휴식을 취하고 고관절에 응력이 가지 않도록 보조기를 사용하여 걷는 것이다. 물리치료의 방법으로 따뜻한 물 마사지나, 가벼운 관절운동, 근육강화운동 등이 근육의 긴장을 풀어주고 통증을 완화한다.

약물요법으로 비스테로이드성 소염제제가 사용되며, 수술로는 통증을 완화하고 기능을 회복시키고 골 파괴를 제한시켜야 한다. 수술치료법으로는 절골술(osteotomy), 인공관절 치환술(total hip arthroplasty) 등이 있다.

Ⅳ  절골술의 원칙

뼈와 연골은 부하를 받아 정상적인 기능을 하게 되어 있다. 평균 부하는 25kg/㎠이며3, 8, 11, 21). 고관절에서 정상 하중부하 소견은 방사선 소견상 연골하 판(subchondral plate=sourcil)을 비구의 가장자리인 외상연부에서 볼 수 있다3, 22). 정상적인 하중부하 소견은 전후 방사선상 대칭적인 방사선 경화선을 볼 수 있다. 반면 고관절 이형성증 환자는 대퇴골두가 비구 내에 위치하기 어렵기 때문에 단위하중이 증가하여 반사선 경화선이 전측면으로 생긴다. 즉 sourcil이 편측으로 형성된 것을 볼 수 있다. 퇴행성 관절염에서는 전자부위에 정맥압이 높아졌으므로, 대퇴골 절골술이 정맥울혈이 감소하게 된다23, 24).

내반 절골술(varus osteotomy)은 관절의 구형면을 회복시키고 단위부하를 감소시킨다. 또한 대전자부를 외측 및 원위 이동시키므로 고관절에 작용하는 근력을 줄여준다. 외반 절골술(valgus osteotomy)은 관절의 구형면을 회복시키고 비구상연에 위치하는 회전중심축을 고관절의 중심이 되는 내측으로 이동 시켜주는 수술이다3, 21)(Fig. 2).

골반골 절골술은 정상형태의 관절을 더욱 생리적인 형태로 재정렬시키는 수술이다. 무명골 절골술로는 비구주위 절골술인 Ganz9), 원형절골술인 Wagner32), Ninomiya와 Tagawa20, 21) 방법 등이 있다. 그 외 구제 절골술로는 Chiari 절골술과 Shelf 절골술2, 5) 등이 있다(Fig. 3).

Ⅴ  적응증과 금기증

 대퇴 재건절골술은 대퇴 근위부 기형에 의한 퇴행성 변화를 예방하는 데 있다. 즉 이러한 기형이 성공적으로 교정되어 정상형태를 갖는다면 퇴행성 변화는 당연히 지연될 수 있다. 이러한 재건술의 이상적인 적응증은 퇴행성 변화가 오지 않은 젊은이로써 골격이 재형성될 수 있는 연령이어야 한다26). 재건 절골술은 이상적인 연령은 25세 이하의 젊은이로 생물학적 유연성이 충분하여 관절이 재건술에 적응을 할 수 있기 때문이다.

 절골술은 위험에 처한 고관절을 향후 정상적으로 거의 정상형태로 유지시켜 밝은 예후를 기대할 수 있다. 반면에 구제 절골술은 이미 퇴행성 변화가 온 경우로 인공관절의 시기를 지연시키거나 예방하기 위한 수술이다. 일반적인 연령은 50세 이하이지만 주변 요건이 충족된다면 약간 나이가 있어도 되는데, 방사선적 기준으로는 국소적이 기계학적 과부하증상 소견 방사선 경화선이나, 골낭종, 골극이 국소적으로 형성된 경우이지만 관절간격은 유지되어야 한다. 이상적인 조건은 환자가 과체중이거나 과도한 노동에 종사하지 않아야 한다19). 방사선상 기계학적 원인이 분명해야 하는 것이다6).

 대퇴절골술의 금기증은 개별적인 것이지만 수술전에 운동제한이 있었다면 당연히 금기증으로  굴곡-신전 범위가 최소한 80° 이상 되어야 한다. 가장 중요한 것은 환자와 인공관절 치환술과 절골술의 목적이나 제한점을 설명하고 동의를 얻어야 하는 것이다. 비구기형이 동반된 경우라면  대퇴근위부 단독 절골술만은 금기증이다.

Ⅵ  방사선 검사

방사선 검사는 ① 골반 전후방 사진(pelvis AP)은 골두의 외측 덥힘을 관찰하고( normal=25-20°  20이하이면 비구 이형성증) ② False profile 사진14, 29)은 서서 건측을 방사선 부위에서 25° 회전하고 이환된 측을 방사선 필름과 평행하게 하여 촬영한다(Fig. 1). False profile 방사선은 비구 이형성증 환자에서 골두의 전방 덥힘 정도를 제공하는 정보를 준다. 20 ° 이하이면 비구 이형성증)(Fig. 3). 그 외에 일반 방사선으로 조사하여야 하여야 할 부위를 도표에 기록하였다[ acetabular index of the Wt. bearing surface n= 10° 이하일 것  이상이면 비구 이형성증, femoral head extrusion index 25% 이하에서 uncovered 만일 25% 이상이 uncovered 되면 비구 이형성증을 의심(= 이것은③ acetabular head index 라 하여 비구로 덥힘을 % 로 나태낸 것으로 일본인 남자 81.1±5.0% 여자는 80.6±6.4% 이다), 대퇴골두의 원형의 정도는 acetabular index of depth to width 정상은 48% 정도 그러나 비구 이형성증은 31% 이다. 그 외 ④ sharp angle 이 있는데 이것은 눈물방울 윈위점(bottom of tear drop) 과 비구 최 외측점(lateral lip of acetabulum)으로 일본인 남자는 29.5±5.9° 여자는 27.9±6.5° 이다). ⑤고관절의 최대 외-내전 방사선 사진은 내-외반 절골술에 대한 정보를 제공한다. 즉 외전 방사선 소견은 내반 절골술에 필요하며 굴곡-내전 사진은 외반-신전 절골술에 필요하다. 그 외에 방사선 투시기하에서 관절의 여러 이상 변화를 조사할 수 있으며 대퇴골의 전념각은 환자를 복와위에서 대퇴골의경부가 가장 길게 나올 때를 조사하면 알 수가 있다. 그러나 관절 조영술은 성인에서는 도움이 되지 못한다. ⑥ 삼차원 전산화 단층촬영(3D CT)은 해부학적 변형을 입체적으로 알 수 있으며, 특히 이형성증이나 골두 괴사 환자에서 도움이 된다(Table 4).

Ⅶ  절골술 부위 선정

대퇴골 절골술은 일차적인 장애가 대퇴골에 있는 경우에, 골반 절골술은 골반에 일차적이 병변이 있을 경우 시행한다. 대퇴절골술은 대퇴골두 무혈성괴사, 대퇴골두 분리증, LCP 질환에서 주로 시행되며, 골반 절골술은 고관절 이형성증 환자에서 시행한다.

Ⅷ  하지의 정렬과 길이

 대퇴전자부 절골술에는 하지길이와 하지의 기계학적 축을 고려하여야 한다. 대퇴골두 중심과 동측 슬관절의 중심을 지나는 선이 일치하여야 한다12, 27). 내반 절골술을 하면 대퇴간부는 내측으로 전위시키고, 외반 절골술을 시행한 경우는 대퇴간부는 외측으로 전위시켜 슬관절 중심선을 지나야 한다(Fig. 4).

Ⅸ  대퇴골 절골술

1. 내반 절골술

내반 절골술은 대전자부를 근위부로 그리고 외측으로 이동시켜서 관절의 구형을 증진시키고 외전근과 장요근에 행하여지는 근력을 감소시키는 것이다. 내반 절골술은 비구 이형성증 환자에서 적용되는 경우는 드물지만 다음의 경우에 적용이 될 수 있다(Fig. 6). ① 대퇴골두가 구형을 유지하고 있고 ② 비구 이형성증이 외측 CE 각이 적어도 15-20° 이상이어야 하며 ③ 외측 과부하 소견이 있거나 ④ 경-간부 각이 135° 이상인 경우이다.

Bombelli3)는 내반 절골술이 적응이 되는 경우가 외반 절골술에 비해 드물다고 보고하고, 적응증으로는 수술전 방사선 외전 사진상 고관절의 구형형태가 좋아진다면 내반 절골술을 시행하여야 한다고 보고한다. 이때 대퇴간부는 내측 전위를 시킨다. 내반 절골술은 외전근과 장요근, 내전근의 긴장을 완화시키고 고관절의 하중을 줄이며 체중부하 단위면적을 높인다. 간부의 내측 전위는 10-15mm 정도이며 내전근의 근력을 줄이지만 대퇴골두 중심과 슬관절의 중심을 지나는 일직선을 유지시킨다27). 단점으로는 약간의 하지 단축과 Trendenlenberg 보행을 보일 수 있지만 개방성 설상 절골술(open wedge osteotomy)을 시행하면 이러한 단축은 줄일 수 있으며 고정 금속물로는 90° 겸상금속판(blade plate)과 나사못이 이용된다. 내반 절골술만은 CE 각이 15° 이상이며 골성 관절염이 경미한 경우 가능하지만, CE 각이 15° 미만인 경우는 골반 절골술까지 병행을 하여야 좋은 결과를 얻을 수 있다. Morscher19) 보고로 85%(in 1,819 hip)에서 증상의 호전을 보고하고 있다.

2. 외반 절골술

 일반 적응증은 ① 대퇴골두가 구형이 아닌 타원상태이며 ② 대퇴골두 내측으로 형성된 골극이 있는 경우 적응이 된다. Pauwels22)의 외반 절골술의 적응증은 내전(good joint congruity in adduction)으로 좋은 구형 형상을 얻는다면 적응증이 된다고 하였다. 외반 절골술은 고관절 회전 중심이 근위부에 있는 것을 내측으로 이동시키며 대퇴골의 구형의 형상을 높이고 체중부하 면적을 높이는 것이다. 대체로 전후면상에서 각을 조정하고, 측면에서 신전시키는 양면 절골술(biplanar correction)을 행한다.

양면 절골술은 두가지 면에서 바람직하다. 첫째는 비구 이형성증에서는 대퇴골이 외측만 아니라 전방에도 비구로 덥히지 않으며 굴곡 구축이 있으므로 신전 절골술 운동범위를 정상으로 회복시키고 통증과 감입의 현상3, 22)을 없애주는 것이다. 굴곡-신전 절골술에 대한 혼동이 있을 수 있는데 절골술후 측면 촬영상 근위 대퇴부의 위치를 말한 것이다(Fig. 7). 그러므로 굴곡-절골술은 각이 후방에 위치하고 근위부는 전방을 향하며, 신전-절골술은 절골 부위가 앞쪽 즉 전방에 있고 대퇴골두는 후방에 위치하는 것이다. 경미한 비구 이형성증 환자는 대퇴골두의 전방 덥힘이 부족하므로 대퇴골두를 후방으로 위치시키고 굴곡-절골술은 대개 무혈성 괴사에서 괴사가 전방에 위치하므로 이를 시행한다.

외반-신전 절골술은 비구와 접촉되는 신경이 분포된 대퇴골두 전방을 신경이 없는 골극 즉, 비구골 내측과 후방(posteromedial)으로 형성된 골극(capital femoral osteophyte)으로 고관절 운동 중심을 이동시키며, 체중 지렛대의 무게하중을 줄이고 고관절에 가는 응력을 줄이는 것이다.(Fig. 7,8). 수술전에 방사선 투시기로 가능한 관찰하여 과도하게 형성된 골극이 20-35°정도 외반절골술후 비구 내 중앙에 위치하여야 하며, 환자는 술전에 고관절 운동범위는 굴곡이 적어도 50° 이상 되어야 한다. 술전에 최대한 내전하여 방사선 사진을 촬영하여 술후의 상태를 예측하기도 하지만 과도한 골극이 일반적으로 내-후방으로 전위되어 단순 방사선 촬영으로는 예측이 어려운 단점이 있다. 수술후 충분한 덥힘을 얻지 못한 경우, 선반수술(shelf procedure)이나 비구절골술(acetabuloplasty)이 동시에 필요한 경우가 있다. 수술후 관절간격이 유지되나 넓어지면서 정상적인 운동범위를 얻도록 하는 것이 목적이다.

Bombelli3)는 신전절골술로 관절기능이 정상으로 돌아왔으며, 통증과 감입의 주요요인이 제거되었다고 보고하였다. Maistrelli 15)는 외반-신전 절골술후 11-15년 추적 조사결과 67%(in 277 hips)에서 만족 이상의 결과를 얻었으며 가장 좋은 결과는 40세 이하의 젊은이, 편측에만 이환이 된 경우, 술전에 좋은 운동범위를 가지고 있었으며 원인이 이차성인 경우에 좋았다고 하였다. 불만족의 결과는 수술전에 굴곡이 제한되어 60° 이상 굴곡이 되지 않으면 금기증이라고 하였다.

Ⅹ  골반 주위 절골술

1. 구형비구 절골술(spherical acetabular osteotomy)

구형비구 절골술은 비구의 용적에 장애를 주지 않으며, 비구 자체의 생리학적인 재형성능력에 의해 비구 구조를 다시 재정렬할 수 있다. 장점으로는 바로 관절 부위에서 시행한다는 것과 충분한 회전교정을 시킬 수 있다는 것이다. 그러므로 젊은이에게 국한되지만 비구의 삼방 연골에 손상을 주므로 골성숙이 완성되기 전에 시도하는 것은 금기증이다.

Tagawa28)에 의한 적응증은 골성 관절염의 초기에는 대퇴골이 최대한 외전상태의 전후면 방사선상 구형을 이루어야 하며 진행이 된 경우에는 외전 상태에서 비구와 대퇴골두와 관절간격이 유지되어야 하고 대퇴골두가 구형의 상태여야 한다고 하였다.

합병증으로는 끌이나 금속기구가 관절내로 잘못 들어간 경우 연골 용해증이나 절골술 부위 불유합이나 회전된 비구의 괴사가 올 수 있다고 하였다27). 그외 외측 대퇴 피 신경(lateral femoral cutaneous nerve) 이상이 있었다고 보고하였다. 임상결과16)로 292례에 대한 조사결과 평균연령은 33.1세 시행하였으며 JOA 점수가 술전 78.6에서 98.6으로 증가하였으나 고관절 굴곡 각도가 감소하였고, 수술후 3년후부터 점수는 점차 감소하기 시작하였다고 하였다.

2. 베른 비구주변 절골술 (Bernese periacetabular osteotomy)

1980년 초 Ganz9)에 의해 소개된 이 방법은 현재 많은 의사들이 선호하는 수술방법이다(Fig. 8). 적응증으로는 청장년기 이후의 성인 이형성증 환자 즉, 기계적이 하중이 큰 고관절 감입 현상(impingement), 골반골 덥힘이 부족하여 불안정적인 골반에서 적응이 된다(Fig. 8,9,10).

비구 주변 절골술의 장점17)으로는 ① 단 하나의 절개술(Smith-Peterson approach)에 의하여 세곳의 절골술이 가능하고 ② 진성골반의 형태는 변하지 않으며 ③ 내-외측의 전위로 광범위한 교정이 가능하며 ④ 비구로 가는 혈관이 보전되며 ⑤ 비구 골편의 교정은 최소 2개의 나사못으로 교정이 가능하고 후방 골주가 보호되어 있으므로 곧바로 체중부하가 가능하다는 장점이 있다.

단점으로는 ① 이소성 골화가 올 수 있으며 ② 고관절이 전방으로 위치할 수 있으며 ③ 구형 절골술이 아니어서 회전이 어렵고 ④ 수술수기가 어려워 전문가만이 할 수 있다는 것이다. 그 외 대퇴전자부 절골술과 병행할 수 있는 것은 장점이다.

그러나 Trousdale 등30)의 보고로 42명의 환자에서 32 비구 주위 절골술만을 행하고 10례에서는 동시에 대퇴골 절골술을 시행한 결과, 제1, 2단계 관절염 33명환자중 32명에서 양호 이상의 결과를 얻었으나, 이미 진행된 관절염 환자 9명중 8명에서는 HSS 점수가 70 이하였으며, 결국 6명의 환자는 인공고관절 치환술을 하였다고 하였다. 술전에 비해 고관절의 기능적인 점수는 좋아졌더라도, 어느 정도의 운동감소가 발생하였고 수술 당시에 관절염이 이미 진행된 환자에서는 불량한 결과를 초래하였다고 하였다.

Crockarell7)의 보고로는 21명의 환자에서 Mayo 고관절 점수가 수술전 46점에서 68점으로 대부분 좋아졌으나, 운동범위(굴곡-내회전)는 수술 후 감소하였다고 하였다. 전방CE 각은 -6°에서 38°로 증가하였으며, 외측CE 각은 2°에서 24°로 증가하였으며 비구 index는 24°에서 11°로 향상되었다고 하였다.

 합병증으로는 신경장애가 가장 많았으며 이중 외측 대퇴 감각 신경장애가 35%이며, 대퇴 신경장애, 심부정맥 혈전증과 절골술부위의 불유합, 이소성 골형성증이 있었다고 보고하였다.

?  맺음말

 고관절의 골성관절염의 수술적치료에는 자신의 관절을 보전 유지시켜주는 절골술과 인공관절수술 방법이 있다. 젊고 활동적인 젊은이에게서 관절염의 유발인자가 즉 뼈의 정렬상태 이상으로 인한 기계적인 것이며, 불가역적인 변화가 없다고 판단되면 절골 교정술을 시행하면 정상적인 자신의 관절을 유지시킬 수 있으며 인공관절의 치환시기를 늦추는 효과가 있을 것이다.  

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29. Tonnis D: Congenital dysplasia and dislocation of hip in children and adults. New York, Springer 1987

30. Tonnis  D: Treatment of residual dysplasia after developmental dysplasia of the hip as a prevention of early coxarthrosis. J Pediatr Orthop 2:133-144,1993

31. Trousdale RT, Ekkerkamp A, Ganz R, Wallrichs SL: periacetabular and              intertrochanteric osteotomy for the treatment of osteoarthrosis in dysplastic hips. J  Bone Joint Surg 77A:73-76,1995

32. Wagner H: Experiences with spherical acetabular osteotomy for the correction of the dysplastic acetabulum, in Weil UH (ed): Acetabular Dysplasia. Skeletal Dysplasias in Childhood. Berlin, Germany, Springer-Verlag, vol 2, pp 131-145. 1978

Table 1. Therapeutic intervention in hip disease: reconstructive versus salvage osteotomy  

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                                              Indications

Factors                  ───────────────────────────

                        Reconstruction osteotomy           Salvage osteotomy

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Age                    Generally;<25 years (some biologic Generally;<50 years

                           plasticity remains)               

Symptoms              Minimal (but progressive)           Moderate to severe

Motion                 Near normal                        >60°flexion

Function                Near normal                        Fair to poor

Pathoanatomy          No irreversible changes            Irreversible changes

Radiology               Congruent but malaligned surfaces  Cartilage narrowing 

                                                             or incongruity or both

Prognosis if untreated  Poor                                Poor

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Table 2. Tonnis Classification of Osteoarthritis by Radiographic Changes

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Grade    Description

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  0      No signs of osteoarthritis

  1      Mild: Increased sclerosis, slight narrowing of the joint

          space, no or slight loss of head spherocity

  2      Moderate: Small cysts, moderate narrowing of the joint

          space, moderate loss of head spherocity

  3      Severe: Large cysts, severe narrowing or obliteration of

          the joint space, severe deformity of the head

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