골절 (Fracture)

|일반골절|노인성골절|관련논문|
주요 내용은"골절 및 탈구학" 책(박명식 저,고려의학출판, 전주의학서점(063-251-2365)에 수록되어 있습니다.

본 내용에 관한 저작권은 저자에게 있으며 상업적 목적으로 사용될 수 없습니다. 

뒤편으로 가실수록 노인에게 많은 고관절부 골절에 대한 내용을 보실수 있습니다.

성인 고관절 탈구(股關節脫臼 Dislocations of hip)

I. 해부학

    고관절은 인체의 모든 관절 중에서 제일 안정된 관절이면서 견관절 다음으로 매우 광범위한 운동영역을 가지고 있다. 고관절에 걸리는 힘은 보행속도 등의 여러가지 조건에 의해 변화되지만 체중 의 1.59∼4.5배(Rydell 1966)라고 한다.

    안정성을 높이기 위해 비구연(glenoid lip)이 비구를 더욱 깊게 하고 활액이 골 두와 구(臼)의 밀착성을 높여주고 있으며,

    대퇴골두 인대(ligament of head of femur)가 골두와 구를 연결하고 있으며, ①장대퇴인대(iliofemoral lig.(가장 안 정)) ②좌대퇴인대(ischiofemoral lig.) ③ 치대퇴골 인대(pubofemoral lig.)가 밖에 보강되어 있다.

    고관절 탈구는 정형외과적 응급으로 외상 후 24시간 이내에 정복시켜야 하며, 무혈성괴사(AVN), 외상성 관절염(post traumatic arthritis) 등의 합병증을 줄여야 한다.

II. 대퇴골 골화시기(femur ossification)
    골두(head, end) : 1∼8세(fusion) 대전자부(greater trochanter) : 4∼18세 소전자부(lesser trochanter) : 13, 14∼18세
III. 고관절 운동( range of motion )
    굴곡-신전(Flexion-Extension) : 140° 내회전-외회전(Internal rotation-External rotation) : 90° 외전-내전(Abduction-Adduction) : 75°로서 보행시에는 굴곡 60°와 약간 의 내, 외전 및 내, 외회전이 필요하다. 기립 위치에서는 전방 장대퇴 인대 (anterior iliofemoral ligament)에 탄력이 주어져서 근력이 없더라도 고관 절은 안정된다.
IV. 생역학(biomechanics)
    1. 고관절에 걸리는 힘은 보행속도 등의 여러가지 조건에 의해 변화되지만 체 중의 1.59∼4.5배(약 3.5배)가 된다. 편히 누워서 한쪽 다리를 들어 올릴 때 반대측 고관절에 작용하는 힘은 체중 의 약 5배에 이를 수 있다. 병변이 있는 고관절에 주어지는 하중을 감소시키는 방법은 ※ ① 체중을 감소시키는 것 ② 병소가 있는 쪽으로 몸을 기울이는 것 ③ 지팡이나 목발 사용으로 체중이 손으로 부하시키는 방법으로 고관절에 주 어지는 힘을 약 1/8까지 줄일 수 있다. ※

    2. 한쪽다리로 섰을때의 대퇴골두에 주어지는 하중 R는 외전근의 힘M와 체중에 서 한쪽다리의 무게를 뺀 무게 K(체중 W-1/6W)의 합이다 <Fig. 21-3 참조>. 다시말하면 K의 작용선의 대퇴 골두와의 거리인 OC에 따라 M가 결정된다고 할 수 있으며, 이 M 값에 R 은 많이 좌우된다. 체중 K의 지레길이(lever arm) OC는 외전근의 지레길이(lever arm) OB의 2배정도 이다. 따라서 고관절에 평 형을 유지하기 위해서는 외전근의 힘(M)은 체중K(W-1/6w)의 2배의 힘이 작 용하여야 한다. 따라서 이때 고관절이 받는 하중 R은 외전근 M의 힘과 체중 K 의 무게이다1). R = M+K = 2K+K = 3K = 3(W-1/6W) = 3W-3/6W = 15/6W = 2.5W

V. 분류 A 전방탈구(anterior dislocation by Epstein)
    제 1형 : superior dislocations (include pubic and subspinous)

    제 2형 : inferior dislocations (include obturator, thyroid and perineal dislocations)

Epstein - Classification of Anterior Dislocations of the Hip
    Type I : Superior dislocations (includes pubic and subspinous dislocations)
      Type IA : No associated fracture (simple dislocation)
      Type IB : Associated fracture of the head (transchondral of inden- tation type and/or neck of the femur
      Type IC : Associated fracture of the acetabulum
    Type II : Inferior (includes obturator, thyroid, and perineal dislocations) ---------------------------------------------------------------------------------
후방탈구의 분류 by Thompson & Epstein Classification of Posterior Dislocations of the Hip
    Type I: With or Without minor fracture
    Type II: With a large simple fracture of the posterior acetabular rim
    Type III: With comminution of the rim of the acetabulum with or without a major fragment
    Type IV: With fracture of the acetabular floor Type V: With fracture of the femoral head ---------------------------------------------------------------------------
대퇴골두 골절의 분류 by Pipkin ----------------------------------------------------------------------------
    Type I: Posterior dislocation of the hip with fracture of the femoral head caudad to the fovea centralis
    Type II: Posterior dislocation of the hip with fracture of the femoral head cephalad to the fovea centralis
    Type III: Type I or II with associated fracture of the femoral neck
    Type IV: Type I, II, or III with associated fracture of the acetabulum ------------------------------------------------------------------------------
VI 성인의 고관절 탈구

A. 전방 고관절 탈구(anterior dislocation)

1. 빈도 : 10∼15%

2. 분류- types pubic obturator perineal-scortum으로

3.치료- 대부분 도수정복 가능하다, 도수정복이 안되면 ilioinguinal approach로 수술한다. 정복을 방해할수 있는 구조물로는 rectus femoris and iliopsoas torn hip capsules (buttonhole entrapment of femoral head by the capsule).

4 합병증 :

    초기 : ① 신경혈관 손상(neurovascular femoral artery, nerve, vein 손상) ② 정복불능(irreducibility)

    후기 : ① 외상성 관절염(posttraumatic arthritis) ② 무혈성 괴사(aseptic necrosis) ③ 재탈구(recurrent dislocation)

B. 후방 고관절 탈구(posterior dislocation)

1. 빈도 : 85∼90% of hip dislocation

2. 손상기전 대개 교통사고로서 계기반 손상(dashboard injury)에서 일어나는데 슬관 절, 고관절의 굴곡상태에서 슬관절 전방에서 외상이 가해질 때 생긴다

. 손상기전의 순서----

    ① 무릎이 계기반에 충돌한다(Knee strikes the dashboard). ② 대퇴는 굴곡 및 내전되어 있다(The thigh is flexed and adducted). ③ 대퇴골두는 비구 밖으로 탈구된다(The femoral head is driven backward out of the acetabulum).
5. 도수정복 방법 1. Allis 방법 2. Stimson 방법
    Typical Deformity* ① hip is flexed. ② hip is adducted. ③ hip is internally rotated. <Fig. 21-7> Stimson's gravity ④ affected extremity apparent shortening method of reduction ⑤ greater trochanter and buttock on affected side are unusually prominent. ⑥ knee of the affected extremity rests on the opposite thigh.
6. 수술적응증(open reduction indications)
    1) 도수정복이 안되거나 (closed reduction is not successful)(up to 3주이상)

    2) 정복 후에도 불안정하거나(reduction is unstable)

    3) 관절에 골편이 끼어 있는 경우(fracture fragment trapped between joint surface)

7. 후방탈구 합병증

1) 초기

    (1) 좌골신경 손상(sciatic nerve paresis) (2) 정복불능(irreducible)- buttonholing of femoral head through hip capsule or interposition of piriformis muscle. (3) 슬관절 인대손상 및 잘못진단(missed knee ligament injuries) 후방 십자인대 손상후 외측 회전형 불안정성(posterolateral rotary instability) (4) 견인 중 재탈구(recurrent dislocation in traction)
2) 후기
    (1) 후방 재탈구(recurrent posterior dislocation) (2) 화골성 근염(myositis ossifications) (3) 무혈성 괴사(AVN) (4) 외상성 관절염(posttraumatic arthritis)
8. 치료
    1) 3주 이내인 경우(up to 3 week) : 도수정복(closed reduction), 실패 시는 수술 : 정복으로 중심원(concentric)되게 정복되면 골편의 크기는 문제가 되지 않는다.

    2) 3개월 이상 방치된 경우(over 3 months) : 1차 관절재건술(primary reconstructive surgery)

9. 고관절 탈구 손상기전
    고관절 탈구는 원인으로서 교통사고가 으뜸이며, 광범위한 운동영역을 가지 면서도 (ball and socket 관절로서) 안정된 관절이다. 이 안정된 관절이 탈구 를 일으키려면 굴곡내전된 위치에서 후방으로 강한 힘을 받아야 하며, 이것이 탈구보다는 골절탈구가 많은 이유이다. 후방탈구는 슬관절이 굴곡된 상태에서 계기반(dashboard)외상에서 호발되며, 고관절의 굴곡 및 내전의 정도가 클수 록 단순탈구가 생기며, 외전되어 있을 때는 후상 또는 후상방 비구골절 (posterosuperior acetabular fracture) 이 동반되기 쉽다.

    고관절의 도수정복후 관절간격이 넓어져 있을때 예상되는 원인은 ① 관절내의 유리골절(loose bodies) ② 연부조직(acerabular labrum)이 관절내에 끼었을때 ③ 대퇴골두가 관절낭에 걸려있다(buttonholing of head through capsule). ④ 정복 안되고 골두가 후방에 있을 때

II 소아 고관절 탈구( Traumatic dislocation of children)

A. 빈도

    MacFarlane 에 의하면 12-15 세 사이에 50 %에서 발생한다. Rang 에 의하 면 5세 이하의 어린이는 비구가 부드럽고, 연한 관절이며 어느 정도 관절이완이 존재하여 탈구가 잘 일어난다고 한다.( under the age of 5 a child' s acetabulum is primarily soft, pliable cartilage and that generalized joint laxity is common and dislocation can occur secondary to minimal trauma such as from insignificant fall)
B. 치료
    12 시간이내이면 도수 정복이 가능하다. 도수 정복이후 약 14. 2 일간 견인이나 침상고정을 한다. 12 시간이 지난 경우 마취의사의 도움을 받아 근이완제 사용후 에 도수 정복을 시도하여야 한다. 이 경우 견인이나 침상고정을 1 주일 시행후에 비체중부하를 3주간하며(목발보행), 일상 활동은 6주까지 금지시킨다. 도수정복 이 되지않을시에는 후방탈구인 경우는 후방도달법으로, 전방 탈구는 전방도달법으 로 수술절개 하여 개방적 정복을 한 뒤에 4-6 주간 고수상 석고나 견인을 시도한 다.
C. 합병증
    1.재탈구(recurrent dislocation)는 어른보다 적다고 한다, 그러나 hyperlaxity 와 Down 증후군에서는 재탈구가 보고되고 있다.

    2 불완전 정복( incomplete reduction) -capsular interposition, inverted limbus retained osseous cartilage fragments 등이 원인이 될 수있다.

    3. 무혈성 괴사( avascular necrosis)- 8-10 % ( 성인 10-26 % ) 낮은 무혈성 괴사는 대게 0- 5세 사이의 어린이에서 볼 수 있고, 지연 정복 이나, 5 세이상인 경우 발생빈도가 높다(delay in reduction,severity of the injury and the age of at the time of reduction( over age 5 ).

◎ 참고 문헌
    1. 김영민, 곽병만 : 정형외과의를 위한 생체역학, 영문사 p 176-177,1991

    2. Rockwood and Green's Fractures in children ,3rd ed:1093-1116 Lippincott Co. Philadephia, 1991 제 22 장

Ⅰ. 골 반 골 절 骨 盤 骨 折 pelvis fracture

Ⅰ. 골반(Pelvis)

A. 해부학(anatomy)

1)구성: 두 개의 무명골(無名骨innominate bone) 과 , 천추(sacrum) 미추 (coccyx)로 이루어진 원통구조(骨盤環=ring)이다.

2) 기능(function) ① 내장기관을 보호한다(protective cage for the lower abdominal viscera) ② 척추와 하지 사이에서 체중부하력을 전달시킨다

    . (weight bearer between the trunk and lower limb) ○ 서있을 때(standing) - 비구 - 대퇴골두 로 힘이 전달된다. ○ 앉을 때 (sitting) - 좌골조면 을 경유한다. ③ 체간 및 하지의 근육 부착지이다. (muscle attachment)
3) 관절과 인대 (joint & ligament)

①치골결합(恥骨結合,symphysis pubis) : 연골성 연결(amphiarthrosis), united by fibrocartilagenous disc.
② 천장관절 (薦腸關節SI joint) : 가동관절(gliding diarthrodial joint.)

    3개의 인대 구성됨. 전,후 천장간 인대와 골간인대(interosseous lig.)로 되 어 있다. 그외 장요인대(iliolumbar lig.)도 안정에 기여하고 있다.
    i) 골간 천장 인대(interosseous SI ligament.-major structure that resist descent and forward rotation of sacrum)
    ii) 前 천장 인대(anterior SI ligament.- thin & weak, serve only as joint capsule)
    iii) 後 천장 인대(posterior SI ligament.- assists in stabilize sacrum)
③ 장골과 천골의 연결 인대 (connecting ligaments) i) 천결절 인대 (薦結節,sacrotuberous lig.) - 전단력에 강하다 (resist shear force) ii) 천극 인대(薦棘sacrospinous lig.) - 외회전력 (resist external rotation force)에 강하다. 이 두 인대가 서로 90° 각도로 위치하고 있다.

B. 분류- . 손상 기전에 의한 분류(injury classification according to Young system)

 1 측면 압박 손상(側面 壓迫 損傷,lateral compression=LC injury)

    a. 치골지의 횡형골절과 동측이나 반대측의 후방 손상이 온다. (pubic rami fracture, or posterior injury) b. 가장 많은 형은 한쪽 치골지의 골절과 함께 천골의 압박골절형이다.
 2. 전후압박 손상(前後壓迫 損傷,anteroposterior compression=APC injury)
    a. 골반의 앞이나 뒤에서 오는 외력에 의한것으로 전형적인 형태는 치골결합이 분리 되면서 보통 책을 여는 모양의 골절인 개책(open book)골절과 외회전(external rotation)의 손상이 온다 b. 1인치(2.5cm) 이상의 이개가 오면 후방의 천극간 인대(sacrospinous ligament)의 손상이 온다.
 3. 수직 전단 손상(垂直 剪斷 損傷,vertical shear=VC injury)
    a. 강한 외상(fall from a height or motor vehicle)에 의한 손상으로 편측골반이 수직 전위(cephalad displacement of hemipelvis)된다. b. 천장 관절(SI joint)의 1cm이상 후방전위시도 완전한 인대 손상을 의미한다. c. 치골결합지의 이개와 함께 편측골반이 전후 또는 근위부로 전위가 된다.
  4. 복합 손상(複合 損傷,combination injuries=CM injury) combination of other injury patterns, LC/VS        being  the most common
    • LC-Ⅰ. note impaction LC-Ⅱ. note the intact LC-Ⅲ. note ligamentous injury of the sacrum and -sacrospinous and injury on the left side the transverse nature of sacrotuberous ligaments. of the -pelvis. the anterior ring injury
    • APC-Ⅰ. note the APC-Ⅱ. note injury to APC-Ⅲ. note violation slight opening, yet the -sacrotuberous and of all ligamentous ligamentous integrity, sacrospinous ligaments. structures -on the left of the SI joints.
    • VC note vertical displacement Combined mechanical injury. note the of the hemipelvis. -combination of LC and VS injury patterns.
C. 임상 증상

1. 제일 중요한 것은 병력(病歷,history)이다.

2. Milch의 3 physical signs

    1. Destot's 증후 : 커다란 혈종이 서혜부나 음낭에 표재선으로 나타난다. (a large hematoma that becomes superficial above inguinal lig. or in the scrotum)

    2. Roux 증후 : 측방압박골절에서는 대전자부에서 치골극 사이가 단축이 된다. (In lateral compression fracture the distance from greater trochanter to the pubic spine is diminished on affect side)

    3. Earle's 증후 : 항문내 촉진시 돌출된 골이나 큰 혈종을 만질 수 있다. (On rectal examination the bony prominence or large hematoma can be palpated.)

D. 임상 검사(physical examination)
    1. 개방창이나 염좌의 유무 2. 비뇨생식기 손상 여부확인 : 특히 남자에서 뇨도 손상확인 3. 신경혈관계 손상여부 요천추 신경계, 마미증후군(cauda equina) 4. 외측 압박력에서는 하지가 내회전되며 전단력에 의한 골절시는 하지가 외 회전이 된다.
E. 동반손상 골반강내의 중요기관,
    비뇨생식계(urogenital system), 방광손상이 많다. 골반 환을 손상시키는데는 많은 양의 힘이 소요되어 결국 생명을 위협하는 손상이 된다. life-threatening injuries (사망률 10%로 두개골절 다음이다.)
F. 응급처치 골반골절로 인한 실혈량은 2-20 unit 정도이다.
    조기 응급처치 계획(initial treatment protocol)
    1) 실혈을 적합한 수액공급으로 보충시킨다(volume resuscitation by use of suitable I.V. fluids).

    2) 뇨관 카세터 삽입하여 뇨량을 계측한다(catheterization of urinary bladder to document urine output).

    3) 초기 복부 진단하여 내장기 손상을 알아본다[initial abdominal examination (abdominal lavage)]

    4) 마지막으로 골절치료계획(외고정장치 등)을 세우는 순서로 한다(fracture treatment planning(or external fixation))

G. 방사선의 촬영

1.전후방사선 촬영(前後,AP view)

    전후 방사선 촬영 b. 제5요추 횡돌기 골절여부(transverse process of L 5) → 후방 불안정을 의미한 다. c. 좌골극(ischial spine)의 견열골절 확인
2. 골반입구 촬영(骨盤入口撮影, inlet view)
    a. 환자를 앙와위(supine)에서 방사선이 머리부위에서 골반쪽으로 40°각도를 촬영하는 것 b. 골반환의 손상 측면손상(LC injury)을 잘알수 있다. c. 골면의 내측회전 변형(medial rotation)과 천장관절(SI joint)을 잘 알 수 있다.
3. 골반출구 촬영(骨盤出口 撮影,outlet view)
    a. 환자를 앙와위에서 발끝에서 골반으로 40°촬영한다. b. 편측골반의 수직전위를 알수있다(cephalad migration)
4. 컴퓨터 단층 촬영(CT scan)
    이제는 불안정 골반환골절(unstable pelvis)에서 꼭 필요한 촬영이 되고 말았 다.(Campbell, 8th, p.963).
Gill과 Bucholz에 의하면 CT 촬영이 필요한 경우 (recommend CT)
    (1) 양측 수직 골절 및 탈구가 있을때도 단순 방사선으로는 정확한 판단이 어려 우므로 (double vertical Fx-d/L of the pelvis)

    (2) 골반골절이 비구골까지 골절이 되었을때(extension into the acetabulum)

    (3) 개방성 정복 내고정이 필요한 대형 손상시(considered for ORIF)

5. 불안정 소견을 나타내는 방사선 소견(不安定 所見,Radiographic signs of instability) Pelvis Inlet ＆ Outlet view 가 중요하다.
    • posterior displacement of the hemipelvis > 1cm.
    • avulsion of the transverse process of L5 detachment of the bone insertion of the sacrospinous -ligament(sacrum or ischial spine).
    • presence of a large posterior gap rather than impaction shearing fracture through the cancellous of the sacrum
H. 분류 1. Tile의 분류(classification of pelvic disruption)

<Table 1> AO/ASIF Classification of pelvic ring injury (modified Tile classification)(1988 M. Tile) ------------------------------------------------------------------

Type A : Stable (posterior arch intact )

    A1 - Avulsion injury A2 -Iliac wing or anterior -arch fracture due to a direct blow A3- Transverse sacrococcygeal fracture
Type B : Partially stable (incomplete disruption of posterior arch)
    B1-Open book (external rotation ) B2-Lateral compression injury(internal rotation) B2-1: ipsilateral anterior and posterior injury B2-2 :contralateral( bucket-handle) injury B3:Bilateral
Type C :Unstable ( complete disruption of posterior arch)
    C1-Unilateral C1-1 : Iliac fracture C1-2 : Sacroiliac fracture-dislocation C1-3 : Sacral fracture C2-Bilateral, with one side type B, one side type C C3-Bilateral ------------------------------------------------------------------
I. 치료

1. 출혈 환자의 처지: 사망율이 높다. 심한 골반골절에서 개방성까지는 10-50%이다.

2. 골절의 치료

a. 골견인과 골반건(skeletal traction & pelvic sling)

    1) 수직 불안정성 골반환 골절로 하지길이의 차이가 있을때 또는 비구골까지 골절이 된 경우이다. 2) 골반건(pelvic sling)은 대개 전후방 압박에 의한 외회전(APC injury)전위 가 있는 경우에 시행한다.
b. 외고정 장치(external fixation)
    1) 불안정성 골반골절에서 매우 유용하게 사용된다. 수직전단 손상(VS injury) 에서부터 전후 압박 손상(APC injury) 환자까지 사용되며, 수직 전단 손상 환자에서는 후방 고정술(SI fixation) 후에 전방 고정용(anterior stabilizer)으로도 사용된다 2)
    Ganz의 antishock pelvic C-clamp 최근 Ganz 등은 새로운 외고정기기인 antishock pelvic C clamp 를 소 개하였다. 이 기기는 불안정 후방 골반환 의 파괴로 인해 발생하는 심한 출혈 을 감소시켜 쇽을 예방하고 결정적인 수술을 시행하기 전 까지 골반의 후방 안정성 을 얻을수 있다고 하였다 1) 적응증 i) hemodynamically unstable pt. with type C-vertical shear fracture. ii) severe anterior posterior compression Fx. 금기증 i) severely comminuted in the region of SI joint ii) hemorrhage is of arterial origin
<Table 2> Methods of Fixation -------------------------------------------------
    The available methods are as follows: ① Traction ② External fixation ③ External fixation and traction ④ Open reduction and internal fixation a. symphyseal fixation b. posterior fixation i. Anterior SI joint fixation ii. Posterior SI joint fixation iii. Sacral bars iv. Iliac wing fixation ------------------------------------------------
<요점정리>
    i) 대체적으로 급성골절에서는 외고정장치와 골견인 방법을 병행하면 효과적인 방법이 될 수 있다.

    ii) 외고정 장치는 ㄱ. 응급장치로써 출혈을 조정한다. (emergency life-saving benefits (hemorrhage control) ㄴ. 골절의 안정성 부여 (definitive stabilization)

저자의 수술방법 :
    천장골 관절에서 장골의 전위가 없거나 이개 만 있을 때는 외고정 장치를 시행한다. 이때 제일 중요한 것은 외고정 하프핀의 나사산( threaded portion of half pin) 이 장골 내로 완전히 삽입시키는 것이 중요하다, 삽입 각도를 잘 알지 못하므로 미리 K- wire를 장골능 외측에서 경피적으 로 삽입 시켜서 수렴각(convergence angle)을 알고 난뒤 이방향과 평행 하게 드릴 링을 한후 하프핀을 삽입한다. 외고정 핀은 가능한 10-12 주 간 유지한다.
e. 불안정성 골반골절에서 금속내고정의 적응증 (anterior approach or posterior approach for SI joint reduction )

1) 전방 내고정술(internal fixation through anterior approach)

    적응증2)-- vertical shear fracture or APC III or LC III injuries Iliac wing fractures with significant displacement plus a Sacroiliac joint disruption
    (1) 골반골의 안정을 주기 위해(improve pelvic stability) (2) 개복술을 시행할 때 동시에 시행 가능하다 (laparotomy 시행때). (3) 서혜부(perineum) 에 골편이 돌출시 (4) 비구 전방골주 골절이 동반됐을 시 (in association with an acetabular Fractures which require open reduction)

    금기증(contraindications of this technique) 2)

    도수정복이 된 경우(anatomic reduction ,using a closed methods)

    외압박력에 의한 천골체부 골절( fractures involving the sacral body, such as a lateral compression injury to the sacrum)

    천골 구를 통한 골절인 경우( fractures involving the sacrum itself through the sacral formamina)

천장관절 이개( 薦腸關節 離開,SI diastasis)의 수술법으로 후복막을 통한 전방 내고정법( anterior approach )이 있으며 이때는 L5 신경손상에 주의하며 (L 5 nerve is located near sacral promontory), 그외에 lateral cutaneous nerves of thigh 손상을 줄 수도 있으며( 약 30 % 환자에서 발생하며 , 수술후 1 년동안은 지각이상을 호소한다고 한다.by Leighton and Waddell ,CORR 329;119)

2) 저자의 수술법 hint

    ---환자를 먼저 뇨도관을 삽입시켜 방광을 비워야 한다. 환자는C- arm 운 행이 용이하거나 portable X-ray를 촬영할 수 있는 수술대에서 앙와 위(supine)로 위치한 뒤 ilioinguinal approach 와 유사하게 장골의 전상극(ASIS)에서 장골능의 1/2 정도 손바닥 넓이로 피부 절개를 한뒤 에 Cobb Periosteal elevator를 이용하여 SI joint 까지 쉽게 접근한 다.promontory는 나사못이 한 개 정도 삽입할 만큼만 노출시킨다, 정 복이 쉽지 않으므로 sharp pointed 송곳으로 수술자가 배로 밀어 주면 서 정복을 하거나, 조수(assistant)에게 건 측을 위로 올라오도록 약간 내회전 시키면 정복이 된다. 후방내고정법( posterior approach)으로 해면골 나사못, 천추봉(sacral rod)등을 쓸 수도 있다. 이때는 꼭 C-arm하에서 수술을 하여야 한다.
    수술법 hint ----------------------------------------------- 환자는 복와위에서 대천추공(greater sciatic notch) 을중심으로 하는 선 ,장골의 후상골극(PSIS)에서 둘 또는 세 손가락 넓이의 외측에서 일직선의 절개를 한다. 대둔근을 절개하거나 천 조면인대를 절개하면 접근이 용이하다. 가능 한 대천추공 사이로 손가락을 삽입하여 천골의 모양을 만지면서 나사못을 삽입한다. 단점으로는 상처부위의 감염등(impaired wound healing and subsequent infection)이다 ( Kellam 1987- 25 %) 　
J 정복에 대한 평가 :

(reduction were graded by the maximal displacement measured on the 3 views of the pelvis) by Matta and Tornetta 3)-

    excellent ( ≤ 4mm ) good ( 4- 10 mm ) fair (10- 20 mm ) poor ( > 20 mm ) by Kellam 4) ---

    acceptable reduction less than 10mm posteriorly and less than 20mm posteriorly,

Slatis and Karaharju 5) graded their reduction only by posterior displacement as measured on an AP film; with excellent being less than 5mm, good 5 to 10mm and poor greater than 10mm.

Semba et al 6)- found that initial combined anterior and posterior displacement of greater than 10mm leads to a high rate of severe low back pain

2) 후방 내고정술(posterior internal fixation)

    (1) 후방구조물 손상이 불완전 정복됐거나 골편사이의 틈(gap)이 1cm이상일때 (2) 후방에 개방창이 있을 때 (3) 비구후방 골주 골절이 있을시 (4) 불안정성 골반환(B1) 골절이 있는 다발성 골절환자의 처치를 위하여
K. 골반골 골절의 합병증
    1. 출혈 및 쇽 2. 방광 및 요도손상(10∼20%) : (전궁골절(straddle fracture)에서 많이 볼 수 있다.) 협착(stricture), 음위(impotence), 뇨실금(incontinence) 등이다. ○ 전방요도손상(anterior urethra rupture : uncommon,): 전궁골절 (straddle Fx.)에서 ↑ ○ 후방요도손상 (posterior urethra rupture : M.C.) :측면압박손상(side to side injury) ↑ 3. 혈관손상 :(external iliac or femoral a.v.) 외장 골동맥 또는 대퇴 동정 맥 4. 신경손상 : 좌골신경(sacral nerve)
요점 ; 대체적으로 급성 골절에는 외고정장치와 골견인 방법을 병행해서 하면 효과적인 방법이 된다.(External fixation and skeletal traction are satisfactory methods in unstable pelvic fracture)

L. 소아의 골반골 골절의 특징 4가지

    (characteristic features of pelvis of child) ① 소아의 골반을 유연성(malleable)이 있다. 즉, 골 그자체가 연골의 탄력성으로 에너지를 흡 수한다. ② 관절의 탄력성(elasticity of joint) 으로 다발성골절(ex. double break etc)보다는 어느 한 부위의 골절이 많다. ③ 골에 비하여 연골이 약해서(inherent weakness of cartilage), 성인에 비해 견열골절 (avulsion)이 많다. ④ 연골의 골절은 결국은 성장장해(growth arrest), 하지길이의 차이(leg length inequality), 비정상적인 비구(deficient acetabulum)를 만든다.
M. 불안정소견(instability)을 나타내는 방사선 소견
    ① 좌골극(ischial spine)의 견열골절

    ② 제5요추 횡돌기 견열골절(iliolumbar ligament)

    ③ 천추의 수직전단 골절

    ④ 천장관절의 후방분리 및 1cm 이상의 전위

◎참고 문헌
    1.Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP and Kuffer J: The antishock pelvic clamp. Clin Orthop. , 267 : 71-78 ,1991 2 Leighton RK and Waddel JP : Techniques for reduction and posterior fixation through the anterior approach. Clin Orthop ,329:115-120,1996

    3.Matta JM and Tornetta P : Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop 329: 129-140,1996

    4.Kellam J: The role ofexternal fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop, 241:66-82,1989

    5.Slatis P and Karahaju E: External fixation of unstable pelvic fractures : Experiencxe in 22 patients treated with trapezoid compression frame. Clin Orthop 151: 73-80,1980

    6. Semba R, Yasugawa K and Gustilo R : Critical analysis of results of 53 Malgaigne fractures of the pelvis. J Trauma 23: 535-537,1983

Ⅱ. 비구 골절 脾 臼 骨 折 Fracture of the Acetabulum

I. 해부학 및 특성

    1) 특징 드물지만 교통사고가 대부분이며 정확한 해부학적 정복을 하여야 하는 부위이 다. 비구는 반원형 구조로 장골 2/5, 좌골 2/5, 치골1/5로 구성되어 있다.

    2) 해부학 A. 후방골주(posterior column)는 단단하며, 내고정술을 하기에 적합하다. 1. inner surface : quadrilateral area 2. posterior surface : non articular posterior wall 3. anterior surface : anterior articular surface B. 전방골주(anterior column) : iliac crest로부터 pubis까지이며 anterior wall이 포함된다. C. 상부 돔(superior dome) : AIIS로부터 posterior column까지. superior Wt. bearing area 을 우리는 보통 acetabular dome 또는 roof 라고 부른다. 이것은 전후 방사선상 3mm 두께의 눈썹 같은 모양이다.

II. 역학
    A. 대퇴골두(femoral head)에 의하여 골절이 된다. 1. 대퇴골두의 손상여부를 본다. (look for damage for femoral head) 2. 슬개골, 후십자 인대손상이 동반된다. (associate with patella or PCL injuries)

    B. 대퇴골두의 위치(location of femoral head)가 중요하다. 1. 굴곡(flexion) : 후벽골절 또는 후방탈구(post wall or post d/L) 2. 외회전(ext. rotation) : 전벽골절(anterior wall) 3. 내회전(int. rotation) : 후방손상(posterior damage) 4. 외전(abducted) : 하내벽(inferomedial wall)손상 5. 내전(adducted) : 상외벽(superolateral)손상

III. 분류

비구는 2개의 anterior and posterior column으로 구성되어 있으며 ,여기에 전 후 벽( wall or lips )이 있다고 가정하여서 분류하는 것이다, two columns frac ture 에 wall fracture 가 된 것을 a three part fracture 라고 하며 소위 both column fracture 을 floating acetabulum 이라고 한다. Letorunel 와 Judet 에 의하여 최초의 합리적인 분류가 된 연후에 AO 방식에 의한 변형이다, 즉 type A 는sing le wall or column 골절이며 type B는 both columns ( transverse or T type )fractu re 이고 type C는 both columns fractures에 ilium 까지 골절이 된 경우이다.

1) Letournel 분류

A. 기본골절(elementary fracture)

    1. 후벽 골절(posterior wall fracture) 2. 후방지주 골절(posterior column fracture) 3. 전벽 골절(anterior wall fracture) 4. 전방지주 골절(anterior column fracture)
B. 복합골절(associated fracture)
    1. T형 골절(T- fracture) 2. 후방지주 및 후벽골절(posterior column and posterior wall fracture) 3. 횡고절 및 후벽골절(transverse fracture with posterior wall fracture) 4. 전방골절 및 후방횡 골절(anterior fracture with posterior wall hemitransverse fracture) 5. 양지주 골절(two column fracture)
2) AO 분류

AO classification of acetabular fractures.

Type A, Fractures involving only one of two columns of acetabulum:A1,posterior wall and variations;A2,posterior column and variations;A3, anterior wall and anterior column.

Type B, Transverse fractures, portion of roof remains attached to intact ilium:B1, transverse fracture and transverse plus posterior wall fracture;B2, T-shaped fracture and variations; B3, anterior wall or columns;

TypeC : no portion of roof remains attached to intact ilium:C1, anterior column fracture extending to iliac crest; C2, anterior column fracture extending to anterior border of ilium;C3,fractures enter sacroiliac joint, (From Muller ME, Allg wer M, Scheneider R, and Willenegger H: Manual of internal fixation: technique recommended by the AO-ASIF group,ed 3, Berlin, 1991,Springer-Velag.)

IV. 방사선 검사( standard view, oblique view)

    기본적인 ,전후방사선 외에 , 45。 회전( 내,외) 촬영이 있다. standard views ( anterioposterior inlet and out let views ), special views ( 45。internal rotation view= obturator oblique views, and 45。 external rotation views = iliac oblique view ),Computed tomography, Three-dimensional computed tomography 등으로 방사선 촬영을 하여 진단을 하여야 한다.
A. 전후골반 촬영( anteroposterior pelvis radiography)

B. 비구촬영( acetabular X-ray )

    1. 전후면 사진( A-P view) : 6개의 기본 구조(landmarks) a. 비구전벽(脾臼前脣, anterior wall) b. 비구후벽(脾臼後脣, posterior wall) c. 비구개(脾臼蓋, roof) d. 눈물방울선(tear drop = U) e. 장좌골선(腸坐骨線, ilioischial line) f. 치골즐선(恥骨櫛線, iliopectineal line)

    2. 폐쇄공사면위[閉鎖孔像, obturator oblique view= OOV, (45。 internal rotation oblique view)]

    a. 후벽(posterior wall) b. 전방골주(anterior column) c. 측면소견의 장골익 : 양골주 골절시" spur sign" 부위 6자 또는 I로 생각하자.

    3. 장골사면위 촬영[Iliac oblique view= IOV (45。 external rotation oblique view)] a. 전벽(anterior wall) b. 후방골주(posterior column) c. 장골익의 전체 소견(profile of iliac wing) 3자 또는 E자로 생각하자.

    (=iliac oblique view of the acetabulum) : 1.posterior column 2.anterior wall 특징 : * iliac bone이 크게 잘 보인다.

C. 컴퓨터 단층촬영,( axial transverse cut CT를 하여야 알수 있다 ) I
    t shows great precision fragmentrs of the anterior or posterior wall, marginal impaction, retained bone fragments in the joint, comminution, the presence or absence of a dislocation, and sacroiliac pathology. .

    관절내에 골편의 유무검사와 비구벽 손상확인( presence of intraarticular fragments and size and special relationship between the fracture fragments) . 분쇄정도의 평가( degrees of comminution ) D. Three-Dimensional Computed Tomography( 3-D CT )

CT 촬영을 시행하여 관절강내에 골편의 존재 유무와 골절의 범위와 정도를 확인한다.

V. 치료

A. 비수술적 치료(conservative treatment) 비전위, 안정적 골절 : ( Rockwood, 4th p 1634 )

    1) 적응증: a. 전위가 없는 골절 b. 내과적인 수술 금기증이 있을 때 c. 지연이 된 양지주골절(both column fracture) : 3-4주 이상 지연시 d. 기존의 관절염이 있는 골절

    2) 방법 : a. 골견인술을 시행 b. 목발 보행은 수상후 6주경 c. 체중 부하는 수상후 10주 이후에 가능하다.

B. 고관절 탈구가 있을시는 응급으로 정복한다.(특히 후방탈구시)

C. 수술이 적응시는 일차골견인 후 2-5일 후에 실시한다.

D. 수술의 적응증 ( Operative treatment )

    중요한 것은 비구골절은 응급수술이 아니다(emergency surgery rarely indicated)는 것이다. 그러나 가능하다면 7 일 이내에 하여야 한다 이러한 이유 로는 수술이 어렵고( difficult) , 횐자가 수술에 적합한 (optimal condition) 이 되도록 기다려야 한다. 그외 예방적으로 항생제( prophylatic antibiotics) 와 충 분한 혈액도 준비 ( average blood loss 6 units) 하여야 한다.

    indicated for the unstable or incongruous joint (from Tile 1995)1) ⓐ Unstable Hip ---hip dislocation associated with 1. posterior wall or column displacement. 2. anterior wall or column displacement. 3. central instability ⓑ Incongruity : congruous meaning " to fit exactly " from Latin word gap or even worse a step of greater than 2 to 3 mm in the location may be highly significant. ( Rockwood, 4th p 1636) Types of incongruity- 1. fracture through the roof of dome a. displaced dome fragments b. transverse or T-type fracture (transtectal ) : c. Both-column types with incongruity( displaced posterior column) 2. retained bone fragments 3. displaced fractures of femoral head 4. soft tissue interposition

    개방성정복 및 금속내고정 (open reduction and internal fixation)은 비구골절에서응급( emergency )이 아니 다. 그러나 emergency 로 하여야 되는 경우는 indication for urgent surgery includes an irreducible dislocation, an unstable hip after closed reduction,an increasing neurologic deficit after reduction, an associated vascular injury, and occasionally an open fracture.

    Tile 의 수술 적응증 -Operation indications by Tile 1. 부적절한 관절면(incongruous articular surface) a. 비구의 후주, 후벽골절시 b. 비구 외상부 전위골절시 c. 골편이 관절내에 존재시 2. 하지에 장해(in the limb) d. 좌골신경 마비가 있을 때 e. 동측 대퇴골 골절시 f. 동측 슬관절 손상이 있을시 3. 다발성 골절 환자에서(in multiple fracture patients)

E. 비구골절 수술의 절대적 금기증(contraindications)
    1) 심한 골다공증이 있을 시 2) 전신상태가 마취에 부적합한 경우
F. 여러 학자들의 수술 적응증( several operative indications )
    1) 2mm 이상의 전위가 있는 모든 골절 (by Letournel)

    2) Roof arc를 측정하여 45°이하( measurement of the roof arc in the anteroposterior, iliac oblique, and obturator views) 그러나 이것은 both columns fracture( type C floating acetabulum )측정을 할 수가 없다. (by Joel Matta)

    3) Coxometry 상 3mm이하(by Pecorelli & Della Torre)

    요점-in A-P view(medial roof arc)in OOV view (anterior roof arc) in IOV(posterior rrof arc)

    모든 view에서 45°이하는 수술적정복이 권유된다.(by Joel Matta)

VI 합병증 (complications)
    1신경손상(nerve injury): sciatic nerve , femoral nerve, superior gluteal nerve others( pudendal nerve , lateral femoral cutaneous nerve ets)

    2.이소성골화증( heterotopic ossification) : 3- 69 % especially young man a posterolateral extensile approach, triradiate or extended iliofemoral appro ach)

    3.무혈성괴사.( avascular necrosis)

    4.연골용해증( chondrolysis )

VII. 수술적 도달법(surgical approach)
    1. Kocher-Langenbeck 도달법 후벽, 후방골주 골절 또는 횡골절

    2. Transtrochanteric or ilioinguinal 도달법 횡형 또는 T형 골절

    3. Ilioinguinal 도달법 전벽, 전방골주 골절

    4. 복합방법(combined methods) : 양 골주 골절시(both column fractures)

    5. Mears의 triradiate 절개술 후방골절 그리고 횡형 또는 T형 골절에서 유리하다.

저자의 방법 hint-----------------------------------------------------
    환자를 복와위로 위치한후 환자의 손상된 하지가 수술대 외측 걸릴정도로 밖으로 위치하여 견인이나 수술중 조작을 쉽게 하며 슬관절은 30-45 。 굴곡 시켜서 좌 골신경이 견인이 되지않게 한다. 한다. 모든 후방골절 뿐 아니라 횡골절 도 가능 한 후방도달법으로 정복할려고 노력한다. VIII 고정 방법 (Fixation technique) 금속고정기기(Implant): .금속판 은 골편을 screws로 정복하면 neutralize 하기 위하여 사용된다. 나사못과 금속판은 3.5mm cortical screws 와 3.5mm recons truction plates가 유용하며 그외 120mm screw 도 필요하다.

    fragmented posterior fragment or a large significant quadrilaterlal plate fragment 를 but ress 하기 위하여는 spring plate 가 유용하게 사용되어진다.

IX 비구골절의 평가법

1. Matta의 방사선적 평가법2)

    Table 1 Roentgenographic Grade Criteria

    Excellent Essentially normal reoentgenogram

    Good Mild spur formation on femoral head or acetabulum mild joint narrowing mild sclerosis

    Fair Mild mottling of femoral head mild subluxation of femoral head' moderate spur formation on femoral head or acetabulum moderate joint narrowing moderate sclerosis

    Poor Any collapse of femoral head any subchondral cyst moderate-severe mottling of femoral head moderate-severe subluxation of femoral head severe spur formation on femoral head or acetabulum severe joint narrowing severe sclerosis

2. D'Aubigne and Postel 3)의 임상 평가법 ( Clinical grade scale)
    Pain Points Ambulation Points ROM Points Grades

    no pain 6 normal 6 100-95% 6

    slight or 5 no cane but 5 80-94% 5

    intermittent slight limp pain after 4 long distances 4 60-79% 4 ambulation but with cane/crutches disappear

    moderately severe 3 limited even with 3 40-59 % 3 permits supports ambulation

    severe with 2 very limited 2 ambulation severe prevents 1 bedridden 1 0-39 % 1 ambulation

    Excellent 18, good 15-17, fair 12-14, poor 3-11

III. 천골(薦骨, sacrum)

A. 빈도 : 척추 골절의 1% (Lafollette 등에 의하면 60%에서 초기 진단을 놓치는 수가 있다고 보고함)

B. 분류

)Denis에 의하면 천골골절을 3구역(3 zone)으로 분리하였다. I : alar zone II : sacral foramina zone III : central sacral canal zone

2) 새로운 분류법( modified Denis classification) zone 1 through alar zone u; undisplaced d; displaced ( > 2mm ) zone 2 through foramina zone u; undisplaced d; displaced ( > 2mm ) zone 3 through central canal , vertical fracture u; undisplaced d; displaced ( > 2mm ) zone 4 transvese fracture u; undisplaced d; displaced ( > 2mm )

Denis의 236명 환자중 신경장애가 온 경우는 32%였으며 Zone 1 : 5.9% Zone 2 : 28% Zone 3 : 87% 의 손상을 보고하였다.

C. 치료 :

    (1) 보존적 치료 8-12 주간 침상 안정 (2) 불안정 골반 골절이 동반시에 외고정이나 내고정 치료한다.
◎ 참고 문헌
    1. Tile M : Fractures of the acetabulum : The rationale operative fracture care ,2nd ed. Springer ,p284-286,1996

    2. Matta JM, Anderson LM, Epstin HC and Hendricks P: Fracture of the acetabulum A retrospective analysis, Clin Orthop, 205: 230-240, 1986

    3. D'aubigne RM and Postel M : Functional results of hip arthroplasaty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg, 36A: 451,1954

    대퇴골두 및 대퇴경부 골절 大腿 骨 頭 大 腿 頸 部 骨 折 Femur head & Femur neck fracture

I. 대퇴골두 골절과 고관절 후방탈구 (Femoral head fracture & dislocation)

A : 해부학 :

    발생빈도는 드물다(rare), 가능한 환자의 건강이 허락되면 재빨리 정복해야 하지 만 도수정복이 되지 않으면 수술적으로 정복하거나 정복을 방해하는 골편을 제거 한다. 6시간 이내에 정복한 경우 좋은 결과를 보고하였으나, 6시간 이후에 정복을 한 경우는 예후가 불량하였다 (by Hougaar).
B : 분류 I. Pipkin의 분류
    Pipkin Ⅰ 하부골절(caudad) Ⅱ 상부골절(cephalad) Ⅲ 경부골절동반 Ⅳ 비구골절 동반 <Fig.23-1> 대퇴골두 골절의 Pipkin 분류 II. AO의 분류
C : 방사선 촬영 일반 방사선과 요즈음은 CT 촬영이 보편화되어 있다.

D : 치료

1) Pipkin I 형은-도수정복(closed reduction)

    a) 도수정복후 4가지 중요 요인 ( 4 factors of clinical importance ) ① 정복된 대퇴골두와 비구가 중심원형의 형상이 되는지 (the concentricity of the reduced femoral head in the acetabulum) ② 전위된 골편의 정확한 정복 (the accuracy of the reduction of the displaced femoral head fragment) ③ 골절된 대퇴골두 골편의 크기 (the size of the femoral head fragment) ④ 정복후 안정성의 여부 (the stability of the reduction) b) 도수정복후 견인은 6주까지 시행하며, 부분 체중 부하는 다음 6∼8주 이 후이다.
2) Pipkin II형
    a) 도수정복을 시행하고 중심원(concentric)정복이 안되면, 골편이 작을 경우는 제거(excision)하나 큰 경우는 내고정 시킨다 (countersunk screw 등). b) 술후 처치는 같다.
3) Pipkin III형
    a) 젊은이 (young patient) ① 탈구는 정복하고, 대퇴 경부는 금속내고정한다. ② 그외 혈관부착 골이식(vascularized graft)을 할 수도 있다. b) 노인(elderly pt)-반고관절 치환술 (hemiarthroplasty)이 더 효과적이다.
4) Pipkin IV형
    a) 도수정복하여 관절의 원형구조를 이루는지 본다. (smooth contour of femoral head) b) 중심원적 정복(concentric reduction)이 되지 않으면 수술적 정복후 내고 정한다. (ORIF) c) 노인 및 관절염이 있었던 경우는 관절치환술이 고려 될 수도 있다. (if arthritis persist -THA recommend)
II. 대퇴경부 골절 (大腿頸部骨折,Femur neck fracture)

A. 해부학

1). 관절낭(capsule) : 전방은 전자간까지, 후방은 경부의 중간까지 붙어있다.

    ☞ 해부학적 문제점 : 정형외과 역사는 대퇴경부 골절치료의 원리를 찾기위한 역사와 같다고 할만큼, 정형외과 의사에게는 가장 큰 문제 골절(unsolved fracture)이다. 특히나 해부 학적으로 대퇴골두의 혈액공급이 미미하고 골막이 없어서 골유합이 쉽게 일어나지 않으며, 정형외과 의사가 처리 할 수 없는 합병증이 10∼15%에서 발생한다.

    ※ ① 가골을 형성시키는 골막이 없어서 골내막에 의해서만 유합이 된다. (no periosteal layer, therefore all healing must be endosteal) ② 관절액은 가골을 용해시킨다 (synovial fluied bathing lysis callus)

    ♧ Hint 대퇴경부 골절후 천자에 의한 흡인술의 효과에 대하여 ? --------- 대퇴 경부 골절후 출혈량은 총 5 cm3 로 미미하다 또한 골절후 대퇴경부 압력은 0-68mmHg( average ,28mm Hg)이다 이러한 결과는 대퇴경부골절후에 첨자 (aspiration)는 혈관의 이완기 압력(diastolic blood pressure)보다 낮으므로 수술전의 첨자는 대퇴골두의 혈관장애 효과를 주지 못한다는 것이다 (preoperative aspiration is not effective--- 1984 Drake 2) ).

2) 골다공증 (骨多孔症,osteoporosis) 과의 관계
    a) 대퇴경부 골절은 70대나 80대에서 빈발한다. (전자부 골절보다 3년정도 더 젊다.) b) 대퇴경부 골절의 84%는 중등도 이상의 골다공증이 동반된다 (Atkin, 1984). c) 골다공증의 정도는 대퇴근위 골절의 빈도와는 관계가 없다.(Makin, 1987). d) 대퇴경부 골절의 평균 연령은 남자 72세, 여자 77세 (Delee, 1990). e) insufficiency fracture 란 골다공증이 있는 노인의 골절로써 명백한 외상 이 없이 오는 골절을 말한다. ( Dorne & Lander )
B. 대퇴 근위부의 혈액 공급

1)대퇴경부 혈액공급

a) 대퇴경부 의 기저부 : extracapsular arterial ring 후면(posterior)-대퇴 내회선 동맥분지(medial femoral circumflex a. branch) 전면(anterior)-대퇴 외회선 동맥분지(lateral femoral circumflex a. branch) b) 대퇴경부 표면 : 관절낭의 ascending cervical branch에 의하여 공급 (일 명 retinacular artery)하며 4분지중 lateral 분지가 대퇴골두와 경부에 대 부분 혈액공급을 한다.

2) 대퇴골두 혈액공급 ( blood supply of the femoral head )

    a) lateral epiphyseal a.→가장 중요하나, 외상에 쉽게 손상된다. (from retinacular a.) b) medial epiphyseal a.→ 원형인대(ligamentum teres)로부터 들어오는 동 맥으로 성인이 되면 혈액 공급이 점차 감소된다 (from obturator a.) c) inferior metaphyseal a.→ 골내막으로부터 공급되는 혈액(from medial femoral circumflex a.)
3) 대퇴경부 골절이 되면 재 혈액공급(revascularization)은
    a)잔존하는 지대동맥(remaining retinacular vessel)이나 원형인대동맥 (functioning vessels in the ligamentum teres)에 의존하는 것이 다.(remaining blood supply by the process of creeping substitution 에 의해서 이루어진다. 특히나 subfoveolar area supplied by the medial epiphyseal vessels )

    b) second source is vascular ingrowth across the fracture site :

    먼저 골절이 되면 fibrous tissue 에 의해서 안정이 되고 ,안정이 이루어지면 주위의 vascular bud ingrowth에 장애가 없어지므로 무혈성 괴사의 빈도 가 줄어드는 것이다.

    c). Garden 에 의하면 valgus, rotary malposition은 foveal blood supply 에 장애를 준다고 하였으며, Linton은 Large nail 을 원인요인으로. Caffey는 nail의 위치 가 superior로 위치 하는 경우( superior aspect of femoral head )에 lateral epiphyseal vessel에 손상을 준다고 하였으며, Stromquist 는 triflange nail이나 다른 nail 을 쓰지 않도록 했다. 이유는 삽입동안 사용하는 망치 ( mallet )에 의해 감입이 안되기( disimpaction) 때문이라고 하여 대신에 hook nail을 개발하였다. 그외에 screw도 대퇴골 두를 회전 시키므로 ligamentum teres 혈관에 장애를 줄 수 있다고 한다.

C. 손상 기전- 3 가지
    1. 대전자부에 가한 직접 외력 ( direct blow ) -" Linton"

    2. 사지의 외회전 ?손상 ( lateral rotation of extremity )- "Scheck "

    3. 반복된 부하 ( cyclic loading) 로 미세골절과 일반 골절이 온다. 젊은이 는 직접적인 외력 (direct force )

D. 분류

1) Garden 분류

    a) Garden I 형 : 불완전골절, 전위가 없다(an incomplete or impacted fracture)

    b) Garden II 형 : 완전골절, 전위가 없다(a complete fracture without displacement)

    c) Garden III 형 : 완전골절, 전위가 있다(a complete fracture with partial displacement).

    d) Garden IV 형 : 완전골절 및 완전 전위형 골절로 방사선상 비구소주와 대퇴골두 소주가 일직선을 이루는 정상모양이다

2)AO 분류--
    - B1; Subcapital Fx with slight displacement . B2; Transcervical Fx B3; Nonimpacted, displaced, subcapital Fx
3) Pauwel 분류 (골절각에 의해서) 제 1형 I(30°), 제 2형 II (50°), 제 3형 III(70°)
    사용이 줄어든 이유 ① 큰 각도와 무혈성 괴사의 빈도와 일치하지 않으며, ② 원위골편의 회전에 의해서 각도가 변할 수 있으며 ③ 다리의 위치와 방사선 촬영각도에 따라서 골절각이 다를 수 있어 이용이 줄 어들고 있다 (not used).
4) 피로골절(stress fracture)
    . 피로 골절을 일의 키는 2 가지 인자( two casual factors ) ① 힘의 정도 ( degree of force applied ), ② 골의 단단한 정도 ( strength of the bone ) . 환자의 2 집단(two group of patients ) ① 정상 골 상태의 젊은이 - 병사들 ② 골다공증이 있는 늙은이 .
    방사선 소견에 의한 2 형태 ( by Devas )

    1 신연형( distraction ) 또는 횡 형 - 60 세 이상의 환자.

    2 압박형( compression) - 60 세 이하이며 가골이 대퇴 경부 하부에 서 보인다.( haze of callus ) .

    치료 신연형은 응급 수술을 요한다. 전위될 위험 때문에 (multiple pins or screws) Pankovich 는 모든 피로골절에서 금속 내고정을 권유하였다.

E. 불유합 및 무혈성괴사의 위험 빈도와 진단 (Diagnosis)

1. 일차적으로 골절형과 전위정도에 따라서 a. 무혈성괴사는 Garden I, II형 16%, Garden III, IV형은 28%. b. 후방분쇄가 있거나 부적절한 정복은 위험이 크다. c. 정복의 시기가 늦으면 무혈성괴사의 위험이 크다.

    Muscle pedicle bone graft & internal fixation(by Judet, Meyers)

    a. 잇점 : ① 분쇄가 있는 후방에 골이식을하여 지지대 역할로 골절의 안정성을 얻을 수 있다(buttress effect) ② 골이식은 부차적인 혈액공급을 도모한다(additional bl. supply).

    b. 보고 : 전위된 경부골절의 90%에서 유합되고, 후기부분함몰은 18개월 이상 추적결과 단 8%에서 옴

2. 연령과 내과적인 문제 : 고령이나, Paget의 질환에서 불유합의 빈도가 높다.

3. 골주사로서 무혈성괴사를 조기진단한다

    ( Bauer 에 의하면 수술후 2 주이내의 technesium 99m-sulfur colloid bone marrow scanning 의 결과 즉 defici ent blood supply와 합병증이 밀접한 관계를 보고 하여 정확성이 높은 것으 로 보고 되었다. Asnis 에 의하면 또한 골절 2 주이내의 MRI 는 수술후 괴 사를 진단 하는데 부적합 하다고 한다

    ( MRI is not a prognmosticator for post-traumatic osteonecrosis for at least 2 weeks after fracture ).

    무혈성 괴사 진단법 : 1. isotope clearance scanning 4. intraosseous pressure 2. venography 5. isotopes 3. oxygen tension measurement 치료 : Quadratus femoris muscle pedicle graft (Judet, Meyer)의 시도.

F. 골다공증 Singh index의 판단 :
    3 이하면 골다공증으로 판단되며, 내고정시 실패가 높다.
G. 치료 :

가능한 재빠른 정복을 하여 지대동맥(retinacular a.)이 원활한 혈액공급 을 하도록하여야 한다. 정복까지의 시간이 길어질수록 무혈성괴사 빈도가 높아지는 보고가 있는 만큼, 정형외과적으로는 응급수술(emergency op.) 을 하여야 한다.

1) 치료목적 :

    1.해부학적 정복(anatomical reduction), 2 감입 (impaction), 3.견고한 내고정 (stable internal fixation) 2) 내금속물은 기본적으로 두가지 형태가 있다. :
a) 다발성 나사와 핀 (multiple screw or pin) : Knowles pin, cancellous screw
    다발성 핀삽입(multiple pinning)→대퇴경부 치료에 가장 많이 사용된다
b)활강 압박나사와 금속판 (collapsible pin or compression screw and plate combination) →sliding hip compression screw & plate (SHCP)
    수술적 도달법으로 후방도달법은 절대 금지 이유는 대퇴골두 혈액을 공 급하는 lateral epiphyseal 동맥이 대퇴경부 후면을 통과하므로 이곳 의 절개술은 혈관손상의 위험이 큰 것이다.(Campbell 8th p.936)
c) Garden의 선열치(alignment index) :
    전후측면 방사선소견상 대 퇴경부와 대퇴간부의 골주 (trabeculae)가 160∼180°사이 이다. 즉 골절정복후 전후면, 측면 사진에서 모두 155°범위가 되어 야 한다는 뜻이다
d) Adequacy of reduction by Garden alignment index
    - Good 160/180°in both AP & alteral Acceptable 155-180° in both AP & Laeral Poor less than 155° or greater than 180°in both view Malreduction less than 150° or greater than in AP view alone

    S형이 형성되면 잘 정복된 것이다(by Lowell).

    Garden의 선열치 160∼180°이내

3) 대퇴골두 치환술( prosthesis replacement)

(a) 양극성 대퇴골두 치환술(Bipolar hemiarthroplasty) 적응증

    : ① 고령의 환자(70세 이상) 또는 2차 수술(금속제거술이나 불유합 수술)을 받을 수 없는 건강이 불량한 노인(in elderly) ② 파킨스병, 또는 반신마비, 신경장해가 있는 환자(parkinson's disease) ③ 병적 골적 환자(pathologic fracture) ④ 고령의 환자로 조기운동이 필요한자( early ambulation needed) Carnesale과 Anderson에 의하면 노인에서 대퇴경부골절 환자를 일차 적인 인공골두 치환술을 시행한 경우 60%에서 good results, 30% complication, 5% mortality를 얻었다고 했다.
(b) "Thompson"의 반관절 치환술 적응의 3p
    ① Parkinson's disease ② Paget's disease ③ Porosis (spastic hemiplegia, old aged & blind, electric shock pt)
(c) 대퇴골두 치환술의 금기증(hemiarthroplasty contraindications)
    ① 패혈증이 있는 환자 ② 활동적인 젊은 연령
4)고관절 전치환술(total hip arthroplasty)이 적용될 수 있는 가이드라인(guide line)은 아직까지는 확실치 않다.
    그러나 by F.Sim & Stuffer 에 의한 적응증 은 다음과 같다. ① 골절이 되기 전부터서 관절의 질환이 있는 대퇴경부골절(patients who have associated hip disease as in severe AVN & RA or degenerative disease) ② 반대측의 고관절의 질환이 있는 환자(Those with contralateral hip disease) ③ 노인으로서 내고정실패의 위험이 높은 자(in elderly pt. who high potential for failure)
5) 전이암(metastasis)에 의한 병적 골절이 있을시 좋은 치료법(Campbell 8th 944)
    ① 종양의 감용적 술(debulking of tumor) ② 시멘트를 사용하여 인공골두의 삽입(prosthetic head replacement) ③ 술후 방사선 치료(postop radiation therapy)
※ 방사선 치료후에 오는 대퇴경부골절 :
    ㉠ 고관절 및 슬관절에 국한되는 동통이 있다(prodromal pain). ㉡ 환자는 걸을 수 있어 점차적인 내반고(coxa vara)가 온다. ㉢ 골절의 형태는 high neck 또는 subcapital골절이다. ㉣ 특징적인 내반고변형이 온다. ㉤ 방사선 치료가 혈액장해를 초래하지 않아서 오히려 골절보다 잘 치유될 수도 있어서 불유합이나 무혈성 괴사의 빈도가 적다. ㉥ 골절의 유합후 경화(sclerosis)가 보인다.
H. 진단이 늦은 경우의 대퇴경부골절의 치료 (fracture of the neck of the femur diagnosed late)
    King 에 의하면 대퇴경부골절이 3 주이상 치료하지 않는 상태는 아예 불유합골 절 (ununited fracture )라고 명명했다. Reich 도 손상후 6 주이상 치료가 되 지않는 상태라면 유합이 되지 않는 다고 했다.

    Coventry 와 Eftekhar 는 경 부골절 치료로 10 일 이후 의 금속내고정술은 가치가 없으며 대퇴골두치환술을 권유하였다. Meyer등에 의하면 30-90 일 사이의 치료않는 대퇴경부골절은 pos terior muscle pedicle graft 와 금속내고정 ( internal fixation)을 시도하 여 72 % 위 유합을 보았으나 무혈성괴사에 대한 보고는 하지 못하였다.

Rockwood preferred treatment :
    1)활동연령(physiologic age) , 여명(life expectancy),동반 질환(associated disease)등 여러조건을 고려하여 대퇴골두 치환술이 적응이 아닌경우는 실 사 무혈성괴사가 있다고 하더라도 대퇴골두를 살리는 muscle pedicle graft 와 보조적인 장골능 이식술( supplemental iliac crest bone graft)을 금 속 내고정시에 시행한다.

    2) 만일 대퇴골두치환술의 적응증이라면 대퇴골두 치환술(hemiarthroplasty) 이나 전치환술( total hip replacement)을 비구연골( acetabular cartilage involvement )침범여부에 따라서 선택하여 시행한다.

I. 합병증(complications)

사망률(mortality ): during first year after hip fracture ranges from 14 to 36%. The risk is highest during the first 6months after injury 빈도 고관절 골절후 일년 이내 사망률 14-36 %

혈전 및 색전증 (thromboembolism) 대퇴근위부 골절 환자의 40 %, 환자의 1/4 에서만 증상을 호소 감염(infection) (1-14%):

    use of antibiotics risk of infection decreased the risk of infection with Staphylococcus aureus from 5 % to 1% for major wound infection and from 11% to 4 % for minor wound infectio n 관련요인 1.수술시간,2, 골 절후 병원까지 입원 기간 , 3,수술후 뇨관 삽입 기 간과 감염의 빈도가 관련이 있다고 함 ㉠ 환자는 70∼80대에서 감염이 높다(7th or 8th decades or older). ㉡ 동반질환이 있을 때(당뇨나 만성위장염). ㉢ 회음부 가까이에 피부절개를 할 때에(incision near perineum). ㉣ 광범위한 절개술과 오렌 수술시간(wide exposure & prolonged op. time). ㉤ 정신이상환자(disoriented pt.).
불유합(nonunion) :
    6∼12개월 사이에 유합소견(no evidence of union)이 없을시

    빈도: 비전위 골절에서는 드물다. 전위골절인 경우 20-30 %( rare after nondisplaced fracture but occurs in 20 % to 30 % of displaced fracture) Most series reported union rates of 85 % to 95 % after reduction and internal fixation of displaced fractures

    정의(criteria): 골절후 6- 12 개월 동안 유함의 증거 (healing evidence ) 가 없을때 관련(factors): 1.부정확한정복 및 내고정과 불유합은 상관이 있다고 한다(Cleveland & Bailey ) 2. 무혈성 괴사 환자에서 불유합도 높다고 한다.( Barnes, Boyd & Phemister ) 3.골절부위가 분쇄되어 있으면 60 % 에서 불유합이 발생

    ( Banks ) 원인은 1. 고정 상실(loss of fixation(가장 중요)) 2. 혈액공급 장애(vascular insufficiency) 3.부정확한 정복( inaccurate reduction)

    치료: 1.대퇴골두를 살리는 경우 ( salvage operation ) Dickson geometric osteotomy with bone graft 등 2. 인공골두로 대체 할수 있다( femoral head replacement) 무혈성괴사(aseptic necrosis) : 무혈성괴사는 후기 부분 함몰( late segmental collapse )과 구별이 되어야 한다.

후기 부분 함몰은 괴사부위의 골에 관절면등이 함몰 된 것으로 후기에 골성관 절염을 발생시키어서 동통을 일으킨다. 정의(definition): Aseptic necrosis, the actual death of bone secondary to ischemia, is an early phenomenon after fracture of the femoral neck and can be considered a microscopic event,
    (Late segmental collapse is the collapse of the subchondral bone and articular cartilage that overlies the infarcted bone. This collapse results in joint incongruity, pain, and, eventually, degenerative joi nt disease. )

    빈도:

      전위 골절의 66 % 에서 부분 또는 완전 괴사가 온다. 후기부분 함몰은 2년 부터 17 년까지 나타날 수 있으며 비전위골절은 10-20 %에서, 전위 골절은 15-35 % 에서 발생한다. 또한 여자에서는 빈도가 높다고 한다.
    방사선 소견 ;
      1. 특징적으로 골음영이 증가되어 보인다. 이유는 괴사된 조직으로 새로운 골이 침착된것이며 주위의 골다공증 때문에 더욱 음영이 증가되어 보이 는 것이다. 2. 진단은 대게 손상 6 개월 이내에는 방사선상 나타나지 않으나 골주사 ( bone scan ), MRI로 조기 진단은 가능하다. 6개월 이내에 진단이 어렵다. 동위원소 골주사 (Tc99m) 촬영이 요함.
후기부분함몰(late segmental collapse)은 7-27%정도

고정 상실(固定喪失,loss of fixation)

J. 불유합(nonunion) 치료시

    내고정술을 시행할 때 고려되는 사항 ① 환자의 연령과 손상전의 활동상태(pt's age & physical status) ② 대퇴골두의 생존여부(viability of femoral head) ③ 골절부위의 골흡수 소실 정도(status of femur neck absorption)

    ☞ 골절부위에 골흡수 소견이 보일시 의심해야될 경우? ㉠ 골절부위의 움직임( motion) ㉡ 염증반응 ㉢ 대퇴골두 무혈성괴사 ④ 불유합의 기간(duration of nonunion)

K. 고관절 골절 금속 내 고정 치료후에 오는 문제점 (failure after internal fixation of fracture of hip)
    1) 감염(infection) : 1∼14%, 대부분 70∼80대에서 온다. a) 대퇴경부골절시 - 관절까지 침범된 경우 금속판 제거 시킨후 부골(sequestra)이 될 수 있으므로 대퇴골두를 제거한다. ※ b) 전자부나 전자하부 골절시 - 반대로 금속판은 그대로 유지시킨후 광범위하게 배농시킨다

    2) 금속물의 고정 실패(loss of fixation)

    3) 불유합 (nonunion)

    4) 무혈성 괴사(avascular necrosis) →정복시간과의 관계 (Massie, 1973)

    ○ 12시간이내 수술 - 25% A.V.N ○ 13∼24시간이내 수술 - 30% A.V.N ○ 24∼48시간이내 수술 - 40% A.V.N ○ 일주일후 - 100% A.V.N

L. 동측 대퇴경부와 대퇴간부골절(ipsilateral femur neck & shaft fracture)

1) 원인 : 대부분 교통사고

2) 진단을 놓칠수 있다(occasionally missed diagnosis) . 보통 대퇴간부 치료 시에 대퇴경부 골절이 10%가 발견된다. 그러나 단순 대퇴경부에서 보다 예후 는 좋은데 그 이유는 에너지가 분산되기 때문이다. (better prognosis) .

3) 분류: 경부는 Pauwel 3 형 골절과 대퇴골절은 90% 가 중간 1/3 에서 골절 이 된다. 동반손상으로 슬개골 골절이 많다.

4) 치료는 분분하다(controversy in treatment )

    a.:문제점은 치료의 우선권(priority)을 어디에 두느냐 일 것이다. 대퇴 경부 골절을 간부골절보다도 더 먼저 치료하는 것이 원칙이다. 재건형 교합정 (reconstructive interlocking nail)으로도 치료하고 있으나 전문적인 수술 수 기가 요하며, 다른 학자들의 논문과 장기적인 관찰이 요한다.

    b :금속 ( implant) ◐대퇴경부는 -6.5mm 해면골 나사(screw) , ◐ 대퇴간부는- 금속판, 골 수강내 고정을 할수 있다( plate or intramedullary nail). Rockwood ( 4 th ed. p 1705 ) - 긴 활강 압박고 나사 (compression hip plate with a long side plate )

5) 저자의 치료법-----------------------------------------------------------
    가능한 먼저 대퇴경부는 6.5mm 해면골 나사못을 3개 정도 사입하고, 대퇴 간부는 유연성 골수강내 고정인 Ender정을 이용하여 수술시간의 단축을 할 수 있었다. 만일 재건형 골수강내 고정(reconstruction nail)으로 수술 할려면 근위횡나사 못이 대퇴경부의 중앙에 위치될 때 까지 금속정을 깊게 삽입하거나 견인 하여야한다( demands techniques)
M. 대퇴경부골절의 진단을 놓친 경우(fracture of the neck of femur, diagnosed late)
    1) 젊은이의 경우 : 가능한 대퇴골두를 살리기 위한 노력을 한다. (salvage procedure by posterior muscle pedicle bone graft or bone graft)

    2) 노인의 경우 : 인공골두 치환이나 또는 전고관절 치환술을 고려한다. (in elderly- hemiarthroplasty or total hip arthroplasty)

N. 젊은이의 대퇴경부골절( traumatic femoral neck fractures in young adult )

a. 드물다 (uncommon), 그리고 고도의 에너지(high energy injury ) 손상이다.

    그러므로 무혈성괴사나 불유합이많다( high-velocity trauma, a high-angle shear-type fracture to near lesser trochanter, high incidence of aseptic necrosis and nonunion) 고도의 전단에너지 손상으로 20-40대에 많이 오며 노인과 모든면에서 대조적 이다. Protzman and Burkhalter 의 20-40 대 환자의 조사 결과 21례 중에서 62 %nonunion rate 와 90 % aseptic necrosis 을보고 하였다.
Three basic difference between these femoral neck fracture and those in elderly patients
    특징 ① 노인과 달리 드물다(uncommon) 연령은 40대 이후이다. ② 치료결과가 노인보다도 더 불량하다(poor than elderly pt.) ③ 노인과 달리 고도의 에너지 손상이다(high kinetic energy)
b. 치료: 성공적인 치료를 위한 3 가지 원칙- ( Three criteria for successful treatm ent of femoral neck fractures in young patients according to Bray and Templeman).
    ① 고정은 12시간 이내에 하여야 한다(fixation must be within 12 hrs of injury) ② 필요하다면 개방적 정복을 해서라도 해부학적 정복(anatomical reduction)을 얻어야 한다. ③ 다발성 핀 고정(multiple screw fixation)이 압박고 나사(compression hip screw)보다 결과가 좋다. OTA의 보고에 의하면 다발성 핀 고정(multiple screw fixation)은 19%에서 무혈성괴사, 14% 에서 불유합이었으나 압박고 나사고정(compression hip screw)은 33% 에서 무혈성괴사, 57%에서 불유합을 보고함 ( ※OTA=Orthopedics Trauma Association)　
c. 합병증 불유합, 무혈성괴사의 높은 빈도는 심한 외상(high energy)과 관계 있다. ( Rockwood 4th ,p1697)
    Garden stage에 의한 분류 완전골절이나 전위가 되지 않은 Ⅰ, Ⅱ형은 약 99.5%에서 유합(union)을 얻을 수 있으나 전위가 있는 Ⅲ, Ⅳ형은 65%에서만 유합을 얻는다. 무혈성괴사는 18개월부터 3년 사이에 오며 환자의 약 20%에서 보고된다.1)
◎ 참고문헌
    1. Barnes R, Brown JT, Garden RS, Nicoll EA : Subcapital fractures of femur JBJS, 58-B, 2-24, 1976

    2. Drake JK and Meyers MH : Intracapsular pressure and hemarthrosis following femoral neck fracture, Clin Orthop, 182:172-176,1984

III. 소아 고관절 골절(小兒股關節骨折, Hip fracture in children)

A. 성인과의 차이점 (differs from adult)

    1) ※ 특징 : 성인과 달리 드물며(성인의 1% 미만) 고관절 탈구가 골절보다 많다.

    1) 골단판이 존재하여 제 1형 골단판 분리를 시키어 대퇴골두가 비구내에 존재하거나 또는 탈구될 수 있다(type 1 transepiphyseal separatrion in which the capital femoralepiphysis may stay within the aceabulum or maybe dislocated).

    2) 대퇴골두의 혈관이 쉽게 손상되어 무혈성 괴사가 호발되기 쉽다.(the blood vessel to the femoral head easily damaged , and high incidence of avascular necrosis occur in cervical and transepiphyseal fracture in children than adults )

    3) 성장이 정지되어 하지의 15%정도 단축이 올 수 있다(Growth arrest in epiphyseal plate can cause shortening of up to 15% of the total extremity)

    4) 대퇴경부의 외전 또는 내전을 초래한다. 단축이 올 수 있다( varus or valgus angulation of the femoral neck also can occur from arrest of only one side epiphyseal plate). 5) 소아는 성인에 비해 석고고정 등에 잘 견딜 수 있다(a child an tolerate immobilization much more choices for treatment are available).

B. 분류 (by Delbet)
    제 1형 : 경 골단판 분리(transepiphyseal separation)- 2 types (1)대퇴골두가 비구내에 존재하는 경우( transepiphyseal fractures without dislocation of the femoral head) (2)대퇴골두가 탈구된 경우( transepiphyseal fracture with dislocation of femoral head)

    제 2형 : 경 경부골절(transcervical fracture) (40∼50%)

    제 3형 : 경부전자간 골절(cervicotrochanteric fracture)

    제 4형 : 전자간 골절(intertrochanteric fracture)

C. 합병증

1) 무혈성괴사(A.V.N) :most common and devastating complications

    가장 흔하지만 또한 가장 나쁜 합병증이다. 방사선 변화는 1.5개월(평균 9.3개월) 부터 올 수 있다. 빈도는 약 43%이며 감별진단으로(D/D) L.C.P.병은 ① vascular insult is milder repetitive & incomplete ② repair remodeling process is short and reossification is total 이다. (무혈성 괴사 빈도 : type Ⅰ 100%, Ⅱ 52%, Ⅲ 27%, Ⅳ 14%)

    3가지 형태의 무혈성 괴사 (The three types of avascular necrosis described by Ratliff. Type I - total head involvement; Type II - segmental involvement; and Type III - involvement from the fracture line to the physis)

2) 내반고(內反股,coxa vara) : 대퇴간부와 경부의 각이 120°이상이면 재형성되나, 100∼110°이하이면 재형 성이 안되고 변형 상태로 남는다.
    원인 : ① 골절정복의 실패(failure to a hip spica cast) ② 고수상 석고내에서 골절정복유지의 실패 (loss of alignment in a hip spica cast) ③ 대퇴골두골단의 무혈성괴사나 조기유합 (aseptic necrosis and premature fusion of capital femoral epiphysis.) 3) 불유합 (nonunion) 4) 성장판 조기유합 (premature epiphyseal closure (P.E.C.)) 단축이 2cm 이상시는 무혈성괴사 때문이라고 추정 단축이 2cm 이하시는 성장판 조기유합 때문
D. 소아의 고관절 골절치료의 요점정리 (In summary, or treatment recommendations are as follows)
    1) 제 1형 : ① 탈구가 없을시 : 도수정복후 Knowles핀 등으로 고정 ② 탈구가 있을시 : 도수정복시행하고 만일 도수정복이 안되면 개방적 정복후 금속핀으로 내고정한다.

    2) 제 2형 : 전위의 정도에 관계없이 모두 도수정복 후 내고정시킨다

    3) 제 3형 : ① 전위시 : 도수정복후 Knowles 핀으로 내고정시킨다. ② 비전위시 : 외전형 고수상 석고한다.

    4) 제 4형 : 피부 또는 골견인 후 외전형 고수상 석고한다. 그러나 골절이 정복되지 않거나 석고내에서 정복의 유지가 안될 때는 금속내고정도 할 수 있다.

E.소아의 대퇴경부골절 치료결과의 판정

1) The assessment of results by Ratliff 2)1962

    Good Fair Poor
    Pain none or ignores occasional disabling

    Movement full or terminal greater than 50 % less than 50 % restriction

    Activity normal or avoids normal or avoids restricted games

    Radiograp normal or some severe deformity severe AVN deformity of of femoral neck degenerative arthritis femoral neck Mild AVN arthrodesis

저자의치료 법-------------------------------------------------------
    소아의 대퇴경부는 너무나도 단단하여 핀 삽입도 쉽지 않으며 핀삽입 동안에 대퇴골 두가 회전이 되는 수가 많다. 보통 다발성 K-강선을 이용하여 고정한다. 만일 나사 못을 삽입시에는 가능한 대퇴경부 상연을 지나서 대퇴골두 -비구 골까지 K-wire를 먼저 삽입하고 난 뒤에 일차 드릴을 사용하여 통로를 만든 뒤 나사못을 삽입한다.
참고 문헌
    1. Campbell's Operative orthopedics 8 th Ed. p 1133 ,Mosby year book Co.1992.

    2. Ratliff AHC: Complications after fracture of the femoral neck in children and their treatment, J Bone Joint Surg,52B:175,1970

대퇴 전자부위 골절 大 腿 轉 子 部位 骨 折 Pertrochanteric Fracture

I. 대퇴 전자부 골절 (大腿 轉子部 骨折, Intertrochanteric fracture )

A. 해부학 및 일반특징 .

    대전자부에서 소전자부에 이르는 골절로써 대퇴경부 기저부 골절과 잘 구별 이 되지 않는다.중요한 것은 근위부에 외전근(short external rotator attached to proximal fragment)이 부착되어 하지는 약간의 외회전 시켜서 견인하여야 한다.. 관절낭외의 골절이며 해면골절이어 혈류 공급이 좋아 불유합은 드물다 (extracapsular intertrochanteric fractures occur through cancellous bone , which has an excellent blood supply, even if it is lefted untreated fracture usually stabilize within 8 weeks and allow weight bearing within 12 weeks)

    ◐ 일반적으로 경부-간부의 각도는 135。 알고 있지만 평균 69.9 세 가되면 125 。 가 된다고도 한다( neck-shaft angle 125。at 69.9 yrs old by Noble )

B. Epidemiology ( 疫學 )

1. 대퇴경부골절과의 차이점

    a. 발생빈도는 대퇴경부골절보다 4배 더 많고 주로 노인에서 발생한다(4 times commons, Morris 1941) b. 발생연령은 10∼12세 더 높다(10∼12 yrs older than femur neck) (Evans, 1951) c. 여자에게 더 많다. 대사성 골변화에 의한 骨多孔症 때문 (because of metabolic bone change)
2.. 병원 사망률은 5∼10%이며, 6∼12개월후는 20%로 증가한다.
    대개 3개월후면 대퇴경부골절 사망율의 두배 정도이다. ※※ 이유1)는 1. 전자부골절의 평균 연령이 높다(4 1/2 yrs older). 2. 심한 외상에 의한 손상 (more severe trauma). 3. 출혈이 더 크다.(blood loss is greater). 4. 수술치료가 훨씬 광범위하다(operative treatment is more extensive).
3.. 평균 연령; 66∼76세 (Mulholland 1972)

C. 손상기전---- 대부분 경미한 외상 ( 낙상) 에 의해온다

    반신마비환자( fractures more often on the hemiplegic site )는 마비가 있는 쪽에 많다. 그 이유는 1.운동기능의 장해( impaired locomotor function) 2.불용성 골다공증 ( disuse osteoporosis) D. 동반 손상( associated fractures) 1. 요골 원위부( distal radius), 2.상완골 근위부(proximal humerus) 3.늑골(rib), 4. 척추 (spine, 압박 골절) 이며 개방성 골절인 경우는 드물다.
E. 분류

1. Evans 분류

1) 제 1형 Type I : 골절선이 소전자부에서 상외측으로 있다. a. 2분골절(two part) : 분쇄가 없는 골절 b. 3분골절 : 전자간 골절과 소전자부골절, 내측골피질(medial cortex)의 분 쇄여부가 안정성의 여부의 기준이다. c. 4분골절 : 분쇄골절 (대전자부, 소전자부까지 각각 골절이 있다.)

2) 제 2형 Type II : 역 사상(reverse oblique Fx) 골절로서 대단히 불안정성이다. 기준은 ① medial cortex comminution ② posterior cortex comminution ③ Head & Neck osteoporosis

2. Tronzo 분류와 치료 정복능력에 기준을 둔 분류 (according to reduction potential)

    제 1형 : 불완전골절로 일반 금속정 금속판으로 해부학적 정복가능

    제 2형 : 완전골절로 분쇄는 없다. 제 1형과 치료는 같다.

    제 3형 : 완전골절이며 후벽이 분쇄된 불안정 골절로서 특징은 근위부(proximal part)가 골수강내로 감입된 상태로 단지 내반변형만 교정하면 된다.

    제 4형 : 주된 골편이 서로 분리되어 근위부가 원위부 골편과 접촉이 어려운 상 태가 치료는 절골술과 근위부를 외측 전위시키고 내고정한다.

    제 5형 : 골절선이 역방향으로 된 골절로 원위부인 대퇴간부에 절흔(notching)을 만들어서 근위부를 접촉시킨다. 길이가 짧은 금속정 및 금속판도 좋다 (short nail plate)

3. Boyd 와 Griffin 분류 <Fig.24-2> 4. AO 분류 <Fig.24-3>
    AO 분류 A1 Trochanteric, simple. A1.1 Cervicotrochanteric. A1.2 Pertrochanteric. A1.3 Trochanterodiaphyseal. A2 Pertrochanteric, multifragmentary. A2.1 One intermediate fragment. A2.2 Two intermediate fragments. A2.3 More than two intermediate fragments. A3 Intertrochanteric. A3.1 Reversed, simple. A3.2 Transverse, simple. A3.3 With additional fracture of medial cortex.
F. 골절의 안정성( stability )

(1) 대퇴골 내피질의 분쇄여부가 안정성에 중요하다(medial cortex comminution 여부가 중요하다).

(2) 대표적인 불안정성 골절이란?

    a. 골절선이 역방향(reverse oblique) 골절로서 내전근(adductor) 근육작용으 로 원위부가 내측으로 전위 b. 3분(3 part), 4분(4 part) 골절인 분쇄골절이나 골편의 전위로 양끝의 접 촉이 전혀 안된 골절
c. 불안정 전자간 골절의 4개 주요 구성(component)
    ① head & neck ② shaft ③ medial fragment including lesser trochanter ④ posterior fragment
(3) 수술적 치료의 안정성은 골절(골다공증)의 정도, 골편의 수, 정복의 정도, 내금 속물의 형태, 내금속정의 위치에 의존한다.

G. 치료 :

    치료의 목적은 손상이전의 상태로 회복시키는데 있다고 하여야 한다.( restoration of patient to his or her preoperative status) 즉 환자가 술전에 침대생활이나 의자 에 앉아 생활했다고 하면 동통의 제거가 첫째이며, 액티브한 활동을 했다면 수상이전의 상태로 만들어주는 것이다.
(1) 보존적 치료 일반적으로 오랜 침상생활의 합병증 때문에 거의 안한다.
    대상 : ① 죽음이 임박한 환자(terminal patient). ② 진구성 골절환자(patient with old fracture). ③ 골절에도 잘 견뎌내는 보행 불능자(nonambulatory patient who was comfortable with the fracture).-by Friedenberg
(2) 수술적 치료 Mcneil에 의하면 48시간이후의 수술은 mortality rate(사망률)가 10 배이상 증가 하였다는 보고가 있다. 이것은 조기 수술이 중요하다는 것을 나타낸다(urgent internal fixation is needed ).

Kaufer 등에 에 의한 골절편의 안정성,견고성은 다음의 5 인자와 관계가 있다.

    1. bone quality 2. fragment geometry, 3. reduction, 4.implant design, and implant placement
가) 정복 (reduction)
    a. 정복(reduction)은 견인을 시도하여 정상적인 대퇴경부 간부 각도를 형성 시켜 주어 골절편을 재 정렬하여야 한다.→정상 해부학적 정복이 최상으로 권유된다.

    b. 불안정 골절(unstable fracture)→전자부골절의 60%가 불안정골절이다.

1. 해부학적 견고한 정복( anatomical stable reduction) : Laskin & Riska

2. 비해부학적 견고한 내고정(nonanatomical stable reduction): 이것은 분 쇄골절로써 정확한 해부학적 정복이 어려울때 하는 방법이다.

    ① 내측 전위 절골술(medial displacement osteotomy by Dimon & Hughston)3) - 절골술후 간부-경부골절의 각도는 160∼170°가 바 람직하다.

    ② 외반 절골술(valgus osteotomy by Sarmiento)2) - 대퇴경부-간부의 각도는 135°이다. ?

    단 점 i. 절골술이 너무 횡형(transverse)으로 되기 쉽다. ii. 고정후에 외회전 변형(external rotation deformity)이 올 수 있다. 문제점-압박고 나사못을 이용하여 고정하면은 내측전위 절골술이 해부학 적 정복보다 이점이 없어 최근에는 권유되지 않는다.

    ③ 외반 정복법(Wayne County or valgus reduction) 경미한 분쇄골절이 있을 때 시행한다. 대퇴 내피질을 대퇴경부와 직접 접촉(direct contact) 시켜서 내반 변형을 막는다. 골시멘트 보강법(augment with bone cement) (Harrington, 1975)

저자의 수술방법:------------------------
    70세 이상의 노인 환자에서 외반 내고정술( valgus reduction)은 시도 하지 않는다, 이유는 내반고에서 노인환자는 좀더 편안하다고 한다 ,골 유합의 촉진을 위해 무리한 외반 정복을 시도하면 오히려 골다공증이 심 한 대퇴골의 골절이 더많이 일어난다, 가능한 해부학적 정복만 시도하고, 활강압박 고나사 고정이 끝난 뒤 부차적인 해면골 나사못을 대퇴골 경부 근위에 삽입하여 회전 변형 등을 예방한다. 또한 골 시멘트 보강 법은 저 자는 경험이 없다.
c. 내고정 기구의 선택 (choice of an implant )
    Four basic types of implant (1) fixed angle nail-plate devices, (2) sliding nail plate devices, (3) intramedullary devices and (4) replacement prosthesis
(1)고정각 -금속판 ( Fixed - angle Device) -Holt, Jewett 등 이기구로는 골절부위의 collapse 와 impaction을 유도 할 수 없으므로 기구를 사용전에 안정된 정복이 우선되어야 한다(stable reduction) . Jacobs에 의하면 joint penetration 빈도 가 높게 보고되고 있으며 활강 압박 금속판이 개발 된 뒤로 사용이 되지 않고 있다.

(2) 활강 압박 고 나사 및 금속판 (sliding hip compression screw & plate) 오늘날 가장 많이 사용되고 있는 기구이다( Today. most authors prefer)

    ⓐ 대퇴골두 내의 금속나사의 위치( Nail placement in the femoral head ) Wilson-대퇴 골두내의 나사못의 위치는 의견이 분분하나 정중앙 이 좋다 center of the head on AP view and lateral view Kaufer-low nail placement on the AP view or posteroinferior nail placement on the lateral X-ray. maximum purchase를 위해서 는 subchondral bone 의 2 cm 이내까지 내고정기구 가 위치해야 한다고 하였다. 그러나 근위나 전방(superior & anterior)에 위치하면 관절강내로 튀 어 나올 위험이 많다.

    ① 135°side plate →golden standard : 현재에 가장 많이 이용됨. ② 150°side plate를 잘 안쓰는 이유 2가지ⅰ. 골두의 약한 부위인 전상측에 (anterosuperior) 나사못이 위치하 게 되고 ⅱ. 나사못의 삽입부위가 튼튼한 피질골에 위치되어, 피질골의 파괴와 삽입 각도 등이 틀려지는 실수가 발생되기 쉽기때문이며, 큰 잇점 이 없는 것으로 보고되어 진다.(by Mulholland & Gunn)

Spivak 등7))에 의한 압박고 나사의 실패 4가지 형태를 보고하면 다음과 같다.
    Four modes of the failure of the sliding screw in hip fracture fixation : (1)cutting out of the compression screw from the femoral head, (2) pulling off of the side plate from the femoral shaft,(3)disengagement of the sliding compression hip screw from the barrel, and , rarely,(4) failure the hip screw - 저자에 의하면 all screw failure 는 original fracture의 nonunion 이거나 sliding screw 삽입부위의 2차골절로 보고하였다. 금 속파손이 잘될 수 있는 부위로 screw- barrel junction 을 보고하였다.
(3) 골수강내-고정술 ( Intramedullary device ) ; 3 가지 형태의 골 수강 내 고정 이 있다

ⓐ유연성 골수강내 고정- 1970 년 Ender 에 의한 multiple flexible condylocephalic nail 이다 많은 문제점으로 근래에 들어서 사용이 줄고 있으며 안정성 골절에만 권 유된다.

    단점(1981 Chapman reported complications)5)
    i) 골수강내에서 밖으로 빠질수 있다(nail backing out -knee irritation). ii) 대퇴골두내로 튀어나온다 (perforation through head). iii) 골절부위의 회전 변형이 온다 (rotational deformity at Fx. site). (Raugstad - 70 % of patients had rotational deformity after fixation with Ender nail)
ⓑ 단독 골수강 정 (single nail by Kuntscher and Harris )
    Foster 와 Sherk 의하면 51 %에서 견고한 내고정을 얻지 못하고 deformity 가 발생됐다고 하였으나 compression sliding plate 는 이러 한 고정의 실패가 없어서 sliding compression hip screw 을 권유하였 다.
ⓒ 감마 골수강내 고정(Gamma nail by Halder, 1990)
    Davis 등에 의하면 장점으로 closed method insertion , ( without no periosteal stripping)을 할수 있고, load-sparing 이 아니라 load-sharing device 라고 하였다

    . ※ i) Halder 에 의하면 환자의 체중이 압박고나사보다 훨씬 대퇴거 (calcar)쪽으로 전달되어서 기계적으로 훨씬 강하며, 수술시간이 짧고 (35 분), 출혈이 적다고 한다. ii) Leung 은 dynamic hip screw 와 비교하여 위와 같은 장점이 있 으나 mortality(at 6months)는 차이가 없고 ,intraoperative complication 이 더높다고 하였다.. ii) Bridle 에 의하면 그러나 대퇴간부 골절이 압박고 나사(1%)에 비해서 훨씬 높다(11%)고 하였으며 단지subtrochanteric extension 이 있는 전자부 골절 이나 역사상 골절 (reverse obliquity)에서만 권유하였다. Radford 는 femoral shaft fracture의 빈도가 높아서 pertrochanteri c fracture 에서의 사용을 추천하지 않았다.

(4) 고관절 대퇴골두 치환술(prosthetic replacement)
    노인중, 골다공증이 심한 사람, 분쇄골절에서 권유된다.(금속내고정술 보다 조기에 활동이 가능하나, 수술적 기술이 요한다.)

    i) Stern & Goldstein(1977) : Leinbach 기구를 이용해서 성공적 인 결과를 보고함,

    적응증은 1. 금속내고정이 실패했거나, 2. 노인의 골다공증이 심하거나, 3. 분쇄골절이 동반됐을 때.

    ii) Green : 양극 고관절 반치환술(Bipolar prosthesis) Head-Neck length를 결정하기 어렵다고 보고함.

    iii) Haentjens,4) 1989 ;75세 이상의 분쇄골절 환자에서 시행한다. primary Bipolar prosthesis of unstable intertrochanteric fracture in elderly patients more than 75 years of age

저자의방법--------------
    70 세 이상의 분쇄골절 환자에서 양극성 대퇴골두 치환술을 한다. 환자는 lateral position 하여서 후방도달법으로 절개 한다. 대퇴골두를 제거 하고 대퇴골두에 붙어 있는 대퇴거를 미리 잘라서 시멘트 삽입시 스템의 내측에 지지대 ( buttress )로 준비한다. 대퇴스템(true stem )을 미리 삽입하여 neck 길이가 유지 되는 범 위(대체로 tip of greater trochanter 가 대퇴골두를 지나감) 까지 만 대퇴스템을 삽입(스템에 chisel로 표시)하고 나머지는 시멘트로 충진한 뒤 시멘트가 굳기 전에 대퇴거를 대체할 골편 대퇴경부를 만 들면서 삽입시키후 시멘트와 함께 굳힌다. 내측으로 전위된 소전자부 를 찾아서 towel clip으로 잡고 환상강선 고정식으로 tight 시킨후 대전자부를 가능한 원위부로 당기면서 8 자 강선 고정을 한다.노인은 근육의 힘이 약하여 수술후 쉽게 탈구 가 되므로 가능한 대전자부를 원위로 잠아 당겨 고정시켜서 abductor 근육이 긴장 되게 만등어야 한다. 마지막으로 남아 있는 골두를 비구 reamer로 갈아서 골절부위 에 골이식용으로 충진 시킨다.
G. 합병증

1) 사망율(mortality): 첫 1년이내에 10∼30%로 굉장히 높다. (Kyle), 대퇴경부 골절보다는 훨씬 높다 dePalma 에 의하면 수상당시의 환자의 연령과 내과적 문제때문이라고 하며 치료방법과는 연관이 없다고 한다(related most closely to the patient's age and medical condition at the time of injury.)

2) 창상감염(wound infection) : 1.7∼16.9%로써 높다.

3) 압박 궤양( pressure sores ) 20 % ( Agarwal ) , 호발부위 - heel ,sacrum, buttocks,

4) 기계적 및 기술적 실패(mechanical and technical failure)

    1) 내반변형(varus deformity) : 수술후에 많이 오는 합병증으로 환자의 상태에 따라서 재수 술 또는 그대로 인정 (accept)할 것인가를 결정한다( a. accept the varus deformity, b. attempt to correct deformity with skeletal traction c. reoperation.

    2) 금속의 돌출(nail penetration) : 골유합이 될 때까지 기다리도록 권유하는 학자도 있다. (Taylor)

    3) 회전변형(rotational deformity) : 특히 불안정골절에서( well known problem after internal fixation)

    4) 불유합(nonunion) : 1∼2%로 낮다, 해면골로써 혈액공급이 좋으므로

      treatment opti ons for nonunion 1. repeat attempts at open reduction and internal fix ation, 2. endoprosthetic replacement 3. total hip replacement
5) 무혈성괴사(aseptic necrosis) : 0.8% (Kyle) , 1-5 년 에 발견될 수 있다.

6) 대퇴경부스트레스골절(stress fractures of femur neck) :

    골두까지 삽입이 안된, 금속 끝에 의해서 발생 H 대퇴전자부 골절후 움직임에 대한 평가 by Cedor 1980 Table. Motility assessment by Ceder 10) score motility o confined bed 1 wheel chair or require support by anothe individual 2 walking frame 3 Rollater 4 Quadraped 5 walking stick 6 requiring no support
II. 전자하부 골절(轉子下部 骨折, subtrochanteric fracture)

A. 해부학

소전자 상연으로부터 원위부 8cm까지 또는 소전자 기저부에서 대퇴골 근위부의 협 부 (isthmus)까지이다.

B. 분류 (by Seinsheimer)

1) 제 1형 : 비전위 골절(nondisplaced) (골편이 2mm 미만의 전위)

2) 제 2형 : 전위골절, 분쇄가 없는 2분절 골절로서 횡 또는 사상골절이다.

    2parts fracture II-a: transverse , II-b: spiral configuration with lesser trochanterattached to proximal fragment
3) 제 3형 : 3분절 골절( three part fractures) III-a; 3-part spiral configuration with lesser trochanter a part of third fragment III-b: 3-part spiral configuation with the third part a butterfly fragment

4) 제 4형 : 4분절 골절(comminuted with four or more fragments).

5) 제 5형 : 대전자부까지 분쇄가 있는 전자하부 골절(subtrochantericc-intertrocha nteric configuration)

C. 손상기전:( 損傷機轉, injury mechanism )

    1. 주로 젊은 층에서 호발하며 고관절골절 중 빈도는 낮다. 노인환자에서는 경미한 낙상(fall) : 젊은 환자에서는 교통사고 등 고에너지(high energy) 손상이 주요인 이다.

    2. 골절된 근위부는 굴곡 및 외회전(장요근), 외전(중둔근)되고, 원위부는 단축 및 내전되어 골절부위가 잘 전위된다.

☞*3. 불유합이 잘 오는 2가지 요인( 2 factors for nonunion )
    ① 골절부위는 피질골(cortex)로 되어서 유합이 어렵고, 내피질의 분쇄가 올시는 내측 지지대 상실이 된다(loss of medial buttress). ② 하중이 근위부 골내측에 편협되어 스트레스가 집중(forces 1200 lb/ in)되는 부위다( increased moment arm으로 stable한 구조를 이룰 수 없다).
D. 치료
    대부분 분쇄골절이며 스트레스가 집중되는 곳으로 내금속물의 파손이 잘 오는 곳이 므로 견고한 내고정이 요구된다
1. AO 겸상 금속판 : [AO blade plate],
    그외 prebend plate, anatomic plate (Rowe, Pana plate(Biomet)] Waddell - 실패율 (failure rate ) 20 % Kinast 1989- 비직접 정복 과 내고정(indirect reduction & IF ) 이 직접 정복(diredt reduction)보다 결과가 좋았다고 보고함 이유는 연부조직의 손상을 적게 주었기 때문이다( avoid periosteal stripping )고함 특히 기존의 질환(preexisting deformity) 이 대퇴근위부에 있을때와 이미 내금속 고정이 된 경우(as in hip arthrodesis or arthroplasty)는 금속판 과 나사고정 이 최선의 방법이다.
2. 활강 압박고 나사 :(sliding compression hip screw)- popular method
    근위 골편의 회전을 막기위해 부차적으로 나사못을 근위부 골편에 더 삽입 할 필 요는 없다<Fig. 24-16-1> Mullaji & Thomas- 91 % union rate Ruff and Lubbers - 95 % union rate.
3. 골수강내 금속정 :( interlocking nail, or Ender nail, Gamma nail)
    적응증------- 1. 젊은환자의 협부의 횡 또는 사상 골절( young patients with a low transverse of short oblique fracture of isthmus area of femur) 2. Winter 에 의하면 소전자부 2 cm 까지의 손상없는 피질골이 존재시( there is an intact ring of cortical bone on the proximal fragment 2 cm below the lesser trochanter). 방법-------- a) 골수강내 고정 과 보조적인 골이식 및 환상 강선고정 ( locking of fragment s has made supplemental internal fixation of the fragments such as cerclage or lag screw fixation). 또한 Chapman 에 의한 intramedullary bone grafting 방법 이 있으며

    first generation IM nailing의 단점인 proximal locking 을 개선한 Russell Taylor reconstruction nail 이나 Synthes 의 unreamed nail for femur 와 head and neck 에는 spiral blade 을 삽입 2세대 교합정( second generation nail) 이 개발되었으며 Howmedica 사에서는 long gamma nail 을 개발하였다.?

    그러나 이러한 gamma nail 은 미국 에서는 femoral shaft fracture 때문에 사용이 줄고 있다.

b) 2 세대 교합정 ( Second generation nails ) 의 문제점8)
    대퇴 전염각 에 유의하여 삽입하여야 하는 어려움이 있다.(the nail must be inserted in such a way as to accomodate the anteversion of the neck inorder to make locking within the neck and head possible)

    전자부위 골절인 경우 교합정을 삽입시에 근위부에서 골 내로 삽입이 어렵다(if there is fracture through intertrochanteric area, the nail may fall out of the proximal fragment during insertion.)

    Smith 등에 의하면Russell-Taylor nail로 - 유합기간은 10. 5 주이며, 지연유합이나 불 유합, 금속 파괴가 없었다고 한다.

4. 보조적 골이식;(supplementary bone graft) : 내피질골의 분쇄가 심할시에 내피질지지대(medial cortical buttress)를 회복시킨 다.

5. 소아에서는(in children fracture) 근위부의 전위된 방향으로 원위부를 이동시켜 맞추는 고관절 슬관절이 90°-90°위치 견인이 필요하다traction can be applied with a femoral or tibial pin. This technique is excellent for wound care in open fractures.

F.합병증-

    • 1.불유합,
    • 2.불량유합,
    • 3.내금속물의 실패(implant failure)
G최근의 분류 : 교합정(interlocking nail) 사용을 위한 Russell-Taylor 분류
    학자들은 이상근 와(piriformis fossa) 까지 골절이 되있는지 에 따라서

    ○ Type 1 형은 정적 교합성 골수강 내고정을

    ○ Type II 는 소전자부가 골절이 된 경우로 이때는 압박 고나사나, IIB는 골이식을 권유하였다.

    Russel-Taylor classification of subrochantric fracture of femur based on involvement of piriformis fossa. Group I fractures do not extend into piriformis fossa.

    Group II fractures extend proximally into greater trochanter and involve piriformis fossa in Type I : fractures, closed medullary nailing has the advantage of minimizing vascular compromise of the fracture fragments. In Type II fractures the extension into the piriformis fossa complicates closed nailing techniques.

H. 병적 골절( Pathologic fracture) 9)
    전이 암 (metastatic tumor) 인 경우-

    골수강내 고정이 적응이 되는 경우란

      계속되는 동통(progressive pain)

      직경이 2.5cm 이상인 피질골 병변( cortical lesion 2.5 cm in diameter

      간부의 1/2 이상을 침범한 골절( lesion involving at least half the diameter of femur )

    금기증인 경우는
      평균 여명이 1 년 이내일 때 수술을 받을 수 없을 정도 의 전신적인 질환 동통에 의한 심한 정신 장애자

      비구에도 병변이 있는 경우.

    절박골절인 경우도 골수강내 고정술이 적응이 된다. ( impending fractures definition)-
      직경이 3 cm 이상인 병변 피질골 50 %이상을 침범한 골융 해 소견 소전자부의 견열 골절이 있는 경우 방사선 소견에 관계 없이 파 괴된 부위의 계속적인 동통-이 경우에 재건형 ( Russell-Taylor reconstruct ion nail) 교합정이 효과적이다고 한다
◎ 참고 문헌
    1. Russell RB: Fractures of Hip and Pelvis , in Campbell's Operative Orthopedics, 8th ed. p 896

    2. Sarmiento A and Williams EM: The unstable intertrochanteric fracture of the femur., Clin Orthop 92:77,1973

    3. Dimon JH III and Hughston JC: Unstable intertrochanteric fractures of the hip, JBJS 49-A: 440, 1967

    4. Haentjens P, Castelyeyn PP and DeBoeck H : Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients, JBJS, 71-A: 1214,1989.

    5. Chapman MW et al : The use of Ender's pins in extracapsular fractures of the hip JBJS 63-A:14 1981

    6. Bentley G and Greer RB : Rob & Smith's Orthopedics, 4th ed, UK, Butterworth-Heinemann Ltd,. p388, 1993

    7. Spivak JM and Christiansen F : Laceration of the superficial femoral artery by an intertrochanteric fracture fragment. J bone Joint Surg., 69A:781-783,1987

    8. Schatzker J : Subtrochanteric fractures of the femur. The rationale operative fracture care 2nd ed. Springer ,p 354-355,1996

    9. Rockwood and Green's Fractures in Adult 4th ed. 1754, Lippincott-Laven Co. 1996

    10.Ceder L, Indeberg L and Odberg E: Differentiated care of hip fracture in elderly. Acta Orthop Scand, 51: 157-162,1980